第十二章 痰饮咳嗽病脉证并治
第一节
【原文】 问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。
【释文】 门人问：饮有四种，怎么讲呢？仲师答道：有种水饮○[注：水饮即饮的通称，乃属一种病邪。]留而不去，上潮下窜，不断相搏，叫做痰饮；有种留积在胁肋间，即人体的中部，不上不下，如物件悬挂在中的，叫做悬饮；有种浮溢在肌肉及皮肤的，叫做溢饮；有种在肺部的络脉间，如树的枝梗上行横出一样的，叫做支饮。
【按语】 四饮之所以得名，皆形象其留积之所在，本来甚是明显。但注家对什么是悬饮，什么是支饮，总是缪错不清，悬的意义是不上不下，中悬之象，已明明指水流胁下了，竟说悬于膈上；支的意义是上行别出枝蔓之象，分明布在胸中了，也说成偏旁而不正中。这样常见易解的字，都弄不清，还说其他？这是不应误解的。
第二节
**【原文】**问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿，谓之支饮。
**【释文】**门人问：四饮怎样来区别它的不相同处？仲师答道：病者本来是肥胖的，现在竟消瘦了；脾主肌肉，可知病者思虑或膏粱伤脾，致脾阳不振，渍饮凝痰，饮食入胃，不化精微，反化湿浊；不化精微，则肌肉无所补充，所谓饮食不为肌肤，故渐消瘦；反化湿浊，则痰水更多，水湿之性下流，下走肠中，被升降回旋之气冲激，故沥沥漉漉地作响，因此叫它做痰饮。假如饮水之后，脾胃不能布散，水不化气而流入胁肋下，积着不行，在胁肋胸腹之间，不上不下而悬于中，因此叫它做悬饮。假如饮水之后，不化精微，水湿之邪循肺脾经而流走在两手和两足，本来手足阳气，能够照常温化，那所流入的水饮，当可变化汗液，排出体外，今竟不能够从汗排出而积留在皮肤肌肉之间，郁塞阳气不通，就会使到四肢身体发生疼痛而沉重，因此叫它做溢饮。假如发见咳嗽气逆，倚床喘息，呼吸短促而少气，不能就枕卧下，肺气不能下输外布而上升致病者；同时面形好似浮肿一样，无疑是水饮积留，阻塞在肺的络脉，因此叫它做支饮。
【按语】 痰饮是一般水饮浊痰交结为患的总名，悬饮是中悬的形容，溢是外溢的表示，“支”是枝蔓的互辞，既指出病所，又透露病因，辞显理明，前释已及，此姑不赘。
第三节
【原文】 水在心，心下坚筑短气，恶水不欲饮。
【释文】 有水饮停在于心部之下的膈间，饮积气结，鼓而不行，故心的下部有坚实不快感，而且水气冲激，故筑筑跳动；积在膈间，阻碍气之升降，吸气遂不能深入过膈，而随即呼出，故气短而促，膈近胃，水饮停在膈下，胃亦不免有所浸渍，故反厌恶水而不想饮了。
第四节
【原文】 水在肺，吐涎沫，欲饮水。
【释文】 有水饮停在肺的，肺主气，气被水饮所阻，肃降的作用不行，反而带饮上升，刺激气道，故咳而吐出稀涎泡沫；同时津液随水饮上泄过多，故反而想饮水。
第五节
**【原文】**水在脾，少气身重。
**【释文】**有水饮停在脾的，脾为中土，土失制水的作用，不能化精归肺，肺脾皆虚，故中气短少；脾主四肢又主肌肉，脾气不运，水饮流渍于肢体，气血并少到达，故身体也感沉重怠倦。
第六节
**【原文】**水在肝，胁下支满，嚏而痛。
**【释文】**有水饮停在肝的，肝脉布胁肋，水饮留积于肝脉所布的胁肋中，不能疏泄外出，反而上升，故形如树枝，梗于胁肋间，更且兼有胀满之感；且肝脉注肺，肝的饮气上逆，故随肺（肺开窍于鼻）复上升刺激于鼻粘膜，故打喷嚏，一打喷嚏就牵动胁部，故胁肋即起引痛。
第七节
**【原文】**水在肾，心下悸。
**【释文】**有水饮停在肾的，每每牵动肾的水邪，循本经(手、足少阴)而上犯，侵凌于心下，心主火，火所畏的是水，水气上凌，故心下就会起筑筑悸动。
【按语】上五节将五脏水饮的主要症状作扼要提出，并使人遇到四饮，即产生与五脏病的联想，而分别处理。表面看来，叙述简单，实则与四饮的原因、症状互相印证。在文法来说，是小结前文然后阐发下文之作；在病理上说，是暗示四饮与五脏的关联。殊为重要的一段。
第八节
【原文】夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。
【释文】大凡心膈下有停留水饮的，因为停留水饮阻闭阳气，心阳不能透达到心俞（在背部），就会在背部间约有一只手掌大的范围内觉得寒冷。
【按语】此属支饮一类，但寒冷发于背部，仅局限于掌大，分明指心俞言，以区别太阳外感之背恶寒。仲景每在片语只字间透露病理。
第九节
【原文】留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。
【释文】有停留水饮的，症见在胁之下发痛，而且痛处会
牵引至缺盆①[注：穴名，在两肩陷处。]（足厥阴肝脉布胁肋，足少阳胆脉从缺盆过季肋），留饮在厥阴少阳的经络，阻碍气的通流，因此胁下痛引及缺盆，但又每因咳嗽所引起的攻冲作用，冲开了留饮，唾出了稀涎，饮移气泄，闭塞得通，发痛往往反而即止。
按语 此属悬饮一类。“辄已”二字，有些注家多引《脉经》《千金方》解作“转甚”，他们认为这是较为合理，但编者则认为仍属片面。从临床上见胁下痛因咳嗽而转甚的，当然有之；反过来说，胁下痛因咳嗽抽松了留饮后，留饮移，积气泄，其闭暂通而痛大减的，何尝没有，这种现象，相信从事临床有年者，当不否认。所以，我们遇到此种经文，固然不必强解其不可解者，但亦不能曲解其可解者。因此，编者认为“辄已”二字，还是作“即止”解释，较为合理。
第十节
【原文】胸中有留饮，其人短气而渴。
【释文】胸部有停留着水饮的，因为胸中属肺，肺主气，水饮留在胸，阻碍肺气的升降，惹起呼吸不顺利，形成短促的气息。而且升清的作用被留饮所抑压，津液不能上升，故口失濡润而发渴。
【按语】此亦属支饮一类，如果日久不治，也可变成溢饮。
第十一节
【原文】 四肢历节痛，脉沉者有留饮。
【释文】 又有四肢骨节间游走性作痛的，虽然似风寒历节痛，但脉沉而不弱，更没有黄汗、发热、足肿等症状；沉是肾脉，也是水脉，从此症此脉，可决定它不是风寒历节，而是属于水饮停留在骨节间所致，因此断然说，这是因为有留饮。
【按语】 此“四肢历节痛，脉沉者有留饮”句，多数将它连续于第十节之末作为一节。编者再四考虑，颇不以为然，认为有另立一节的必要。其理由有四点：在文法上，如连续上文为一节，则上文已说“胸中有留饮”，何必末句又再说“有留饮”？岂非铺床叠架！况“胸中有留饮，其人短气而渴”，在症情文义，至此都有完肤之势了，此其一。从病理理解释，胸中有留饮而致历节痛的理由，颇不充分；虽然人身全体，直接间接都是息息相通，但病所在某处则见某处所主的症状，纵使此外更有症状，亦只喘满、咳逆、眩冒等而已，殊少兼历节痛的，故注家于此多模棱其语，只得解为胸中阳气不能布散四肢。胸阳不布，就会四肢历节痛吗？使人总有期期以为不可之感，此其二。从全章书看，无论上、中、下三焦及表、里都有饮邪，难道四肢就没有可能有水饮留着？既有可能，当然应该将此症另作一节提出，此其三。既然饮症中有此历节症，将它特别提出，与风寒历节鉴别，更有其必要，此其四。就以上四个理由，所以编者认为应从第十节分出来，另立一节。
第十二节
【原文】膈上病痰，满喘咳吐。发则寒热，背痛，腰疼，目泣自出，其人振振身𥆧剧，必有伏饮。
【释文】膈上，即隔膜上气道之处，有痰积聚，阻碍气息升降，多见胸满气喘，咳嗽呕吐痰涎等症状，这是单纯属于痰积聚上焦所致。如果除了经常有上述症状外，又加以在发作时兼见怕冷发热，背部和腰部都见疼痛，不因悲泣而眼泪竟自流出；病者更战战振振，全身皮肤肌肉颤动得很厉害，这就不单是膈上的痰病，而是必定有潜伏的水饮了。因为膈上是心肺的部位，肺主皮毛，饮邪久伏膈上，一旦乘着其他诱因而翻动，阻滞上焦之阳气不得外达，皮毛虚，故怕冷；阳气既不外达于卫分，而内郁于荣分，邪甚故发烧；心肺俞穴在背，背脊连腰，饮邪从膈上外塞俞穴，气不得通，故腰背之气亦被阻不通而互起疼痛；阳气既不外达，又不后通，遂挟饮邪上攻，虽不若风水肺胀“目如脱”，但眼泪亦被迫而自进出了。况阳气被阻，不能外达卫分，势必挟伏饮搏击，从隔膜走窜筋节之外，搏激肌肉之间，故引起全身牵引颤动很厉害，因此决然无疑，断定此必有潜伏的水饮。
【按语】此节宜分两截读，前截由“膈上病痰”，至“满喘咳吐”，作一顿。一开始只提一“痰”字，并没有水和饮的字样带及，为全章各节所无，有人以为或有错漏，不知此正是仲景独具匠心之处。因为除肺痿、肺痈、痰饮皆能引起喘满咳吐外，还有由于一时风寒湿热所诱发，或甘脆肥浓所酝酿的痰浊，阻于膈上的气道时，一样会满喘呕吐，故于此处特别提出，以免误会是痰必兼饮，和喘满呕吐必是痰饮。其次由“发则寒热”句以下，作后一截，说出膈上伏饮，与前截病痰，作类证鉴别。
第十三节
原文
夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气；脉双弦者寒也，皆大下后喜虚；脉偏弦者饮也。
释文
大凡病者因内热而喝水特别多，由于水饮一时不能渗化，大部停留，上迫于肺，阻逆肺气，故必定骤起喘促和胸满；至于因胃虚有热，食物少而饮水多的，水饮亦会停在心下的膈间或胃脘；比较重的，水饮升浮，及逆冲于上部，心受浸渍，就会悸动不安；比较轻的，水饮仅在气道阻碍呼吸，就会使到呼吸短、气息弱。如果两手脉都见弦象的，这是寒气遍于全体，是因大量泻下之后，容易做成虚的现象，这又是另一症治与饮症不同；必须脉偏于一手见弦象的，这才是饮症，因为水饮偏注一部，故有此脉象。
按语
此节说明有骤然饮水多而忽作喘满的，又有因食少饮多致水停心下，或见心悸，或见短气的。分明暴饮与留饮之不同，和饮邪发作的轻重各异。其中脉见双弦或偏弦，更有那是饮证，那是虚寒的分别。
第十四节
【原文】肺饮不弦，但苦喘短气。
【释文】如果单单是肺有水饮，脉象就不会弦，因肺在上焦，且属气分，水饮轻浮只在上焦的气分阻滞，与留伏积着的不同，故不致脉象显著改变为弦直的病脉；且水饮仅在气分稍碍升降，故见症亦仅苦于轻微的喘促和气息短少的现象而已。
第十五节
【原文】支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。
【释文】又有一种仅在气道浅层、上层的支饮，阻碍呼吸升降，引起喘不能够睡卧和气息短少的，但不致变动脉象，故此，脉也似肺饮不弦，如平常人一样。
【按语】这说明有种轻性的支饮。因为水饮仅在气道的上层、浅层的支路中，而不同停留着的水饮，深在胸膈内，故脉象如平常而不弦。以上三节，除教人辨证外，又教人辨脉，变动不居，何等活泼？而有些人竟刻舟求剑，死于“弦为饮脉”句下，可谓知常不知变。
第十六节
**【原文】**病痰饮者，当以温药和之。
**【释文】**凡患痰涎积聚和水饮停蓄的人，不管他是伏饮留饮，主要治疗方法，应当用温热性的药来调和。
**【按语】**以上列举各种水饮症和鉴别大法，此节即将治疗原则提出，使学者掌握了主要治疗方法，然后再分别提出治疗各类水饮症的方剂，为举例的说明。
第十七节
**【原文】**心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
**【释文】**心下部的隔膜与胃脘间有痰饮停留的，因为水饮在这里容易上升于胸内，横阻于胁下，故使到胸和胁有支撑逆满的症状；肝脉布胁肋，水饮犯胁，又势必循肝络而上冒于肝所开窍的目系，而自觉视线昏花，这都属积饮横梗上冲的现象，应以行痰化饮、通阳利溺的苓桂术甘汤来作主治。
【方剂】
苓桂术甘汤方
茯苓四两 桂枝三两 白术三两 甘草二两
上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。
【方解】这就是上节所说“以温药和之”的代表方剂。用消痰渗饮的茯苓为君，用通阳温肝的桂枝为臣，助成茯苓渗化利溺的功能，然后用白术的健胃燥湿，甘草的和中扶液，以完成固中善后的预防措施，处处周到，真不失为治疗痰饮的原则启发。
【按语】此方之用甘草，人皆笼统解为补中，而忽略其护液作用，故后人只知用古方而不深入挖掘古方中制方用药的微妙处，难怪每为古方所困。
第十八节
【原文】夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
【释文】大凡呼吸短，气息弱，而有隐微的水饮在里的，治疗大法，应当从利小便去排泄水饮，苓桂术甘汤温化中焦阳气以利水，可用来作主治方剂；如属下焦阴阳皆不足，苓桂术甘汤所不能够兼顾的，则肾气丸也是主治方剂。
【方剂】苓桂术甘汤方（见本章第十七节，方解同）
肾气丸方（见第六章第十五节，方解同）
【按语】此节症状只见短气，原因只是微饮，苓桂术甘汤本来足够解决了，何以还提出肾气丸来？况同一症状，同一原因，而治疗则运用中焦和下焦不同对象的方剂，确实有令人难于透解的；不知此正是《金匮要略》辨证最突出处，也即是深戒执板方以治人之意。盖此虽仅见短气，实已关乎呼出吸入的气息，更关乎心肺肝肾的重要，若是稍能掌握以方辨证者，类能了解。既然如此，则微饮不是指饮邪的轻微，更可推想而知；从而“微饮”的“微”字，是指症状隐伏而表现不显著，又更可不费辞而解了。那么用苓桂术甘汤从中焦以宣化肺阳，运行水之上源，以促进膀胱气化，利去积饮以透呼出之气，岂非良法？但单靠此法仍未解决，则用肾气丸益阴通阳来振作膀胱气化，利去积饮以纳吸入之气，岂非更为灵活之法？殊途同归，并无二致，不然的话，区区微饮，何致用到深入下焦的肾气丸？
上文数节说短气的多指水饮在肺，或在胸；而此节则说上、下焦的肺、肾并重，虽然仍说明微饮，已是不斤斤于病的名称，而着重在病的本质了。盖单是短气而不兼其他症状，很显明其病责在呼吸，而其饮涉及肺、肾，不过饮邪仍是在肺、肾的气分，故说“甚”亦可，即说“微”亦无不可。因此仍称为有微饮，而治疗则用治中焦的药，以宣行上、下焦或径直温行下焦，真是活活泼泼，毫无拘泥。且此节“短气有微饮”与第十三节“微者短气”，名词偶一调动，病所竟已不同，使人鉴别主火，了然心目。
第十九节
原文 病者脉伏，其人欲自利，利反快；虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。
释文 病痰饮的人应当见弦脉，或见沉脉，今竟伏而不见，这必由于水饮深结，闭郁血脉。但病人肠气仍不受阴邪压迫，而有驱逐之机能，因此发生里急，有想自行从大便下利以排泄水饮之势，得到下利的时候，不独不感疲倦，反而觉得畅快；可是虽然得到下利，浮面水饮暂去，而根本未除，不久水饮复积，心的下部，膈与胃脘间又继续坚实胀满，这分明是停留的水饮，被正气反抗，有想离巢而去的缘故。然而留饮牢结，待正气自行驱散是不可能的，只有用药来帮助，因势利导，故用甘遂半夏汤来作主治。
按语 此是介于悬饮与支饮间的另一留饮。
方剂
甘遂半夏汤方
甘遂大者三枚 半夏（以水一升，煮取半升，去滓）十二枚
芍药五枚 甘草（炙，一本无，如指大）一枚
上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之。
方解 此方用性急趋下、大破留饮的甘遂，驱水从胃下# 第十二章 痰饮咳嗽病脉证并治
肠，由大便排泄；更恐甘遂下趋过急，不能逐去膈膜积饮，故佐以善于降逆下痰的半夏，从膈膜胁肋降浊下行，补甘遂之不逮；加以散结和阴的芍药，护液调中的甘草，既免正气过于伤残，更缓药性过于急疾；而主药有小毒，仍恐未够制化，更调以缓中解毒的蜂蜜，是万全之法，还有人认为不可轻用，岂非过虑。
**【接语】**此是治水饮的变方，所以适应水饮的变脉（其人脉伏）。故不拘守治痰饮“以温药和之”的常规，可谓知常知变，并非自相矛盾。
第二十节
**【原文】**脉浮而细滑，伤饮。
**【释文】**又有一种轻按即得的浮脉和幼细而滑利的脉象并见的，这是上焦心肺气血已被损伤于水饮的征象。
**【接语】**此节全没有症状，仅仅举出脉浮而细滑，便断为伤饮，难道其他病必不会见浮而细滑的脉象，只是伤于水饮的才见吗？如此神龙见首，全豹未窥的说法，真使人又腾起脱简的疑云，因此又要瞻前顾后寻求其真面目。何以在释文中肯定是心肺气血被伤于水饮？这是从脉象和其他旁证找出来的。浮为上焦虚，责在气弱，细为脉管窄，责在血少，依据肺主气，心主血的原则，可假定是上焦心肺受损伤了；加上流利的滑脉，分明是水饮的形成，那末原文说见了浮而细滑的脉乃是受伤于饮邪，有何不对？由此更从他节上焦水饮所常见的症状来对勘，又可知如苦短气，满喘咳唾等症状，虽略而不言，但必有所兼见了。这就是回顾前文，印证下文的读书法，况且此脉，是放在痰饮篇，它所主的是饮证的脉，更无疑义。有人说这是暴饮，编者颇不同意；盖病属骤然，安得即现血少的细脉，是非不待细辨。更有对本节的脉象所以然，绝不作解释，而尤在泾氏亦只说“伤饮，饮过多也，气资于饮，饮多反伤气，故脉浮而细滑，则饮之征也①[注：见《金匮要略心典》痰饮咳嗽病脉证治第十二。]”。这不过是随文演绎而已，实未作真正解释。
第二十一节
**【原文】**脉弦数，有寒饮，冬夏难治。
**【释文】**诊得病者有劲直的弦脉而兼一息五六至的数脉，更观察他的证候是属于寒饮的，那么脉象有热，证候有寒，互相矛盾，必然顾此失彼。例如在冬天加上时令的寒气助起寒饮，想用热来驱寒，又防其煽动伏热；在夏天加上时令的热气助起了伏热，想用寒来清热，又防其激动寒饮，互相牵掣，故治疗上是肯定困难的。
**【按语】**此节教人遇着脉象与证候矛盾，寒热复杂的病，就不能固执“以温药和之”的常法来处理。故举个例子说明，如有寒饮而又有伏热的证候，在冬夏的气候里就难于施治。冬夏也就是寒热的代辞，即是说，证候兼寒热则用药不能偏寒偏热，而必须寒热同时并用，我们应该在这启发中得到一个暗示，来寻求治疗方法。冬夏难治，反过来说，可能是春秋易治了；但这并不是说待到春天秋天才施行治疗，如果这样说，就是死于句下。应知道春是温暖，秋是清凉的代辞，吾人就可以灵活掌握这个道理，用温暖和清凉合剂来适应这个病，或者会克服困难。所以读这本生机活泼的《金匮要略》，必须有生机活泼的思想方法，才头头是道，否则眼光只看定疾病与气候环境有关，更看不见其他，那又会疑它太玄奥，太简单，以为必有脱简了。
第二十二节
**【原文】**脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。
**【释文】**诊得病者的脉象是重按才见的沉脉和劲而直的弦脉，沉为在里，弦是主痛，也是肝木的主脉，这两样脉同时并见，大概已知是饮症里痛了；更印证第二节第二段所说的原因、症状结合起来看，就得出这是水流胁下（肝脉布胁肋），咳嗽引痛的悬饮症的确定诊断，故肯定是悬饮内痛而且必有咳唾，从而决定治疗方法。所以说，大凡病悬饮的，须用十枣汤来作主治。
**【按语】**此节是补出悬饮的主脉和治疗方法，至悬饮症状，当然不是那么简单，必须从各节中与本症相类的来对勘结合，才可得到较全面的脉因症治。
方剂
十枣汤方
芫花（熬） 甘遂 大戟各等分
上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之，不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。
方解甘遂、芫花、大戟三味，性气相同，皆专于祛痰癖、逐水饮，故等量合剂，使它不相监制而发挥合力分工作用；又恐怕药之毒性虽微，合则势大，再重用大枣煎汤送服，利用枣液的和缓润泽来蓄住疾趋的药势，留得搜索时间。服药而得到痛快泻下之后更用糜粥来作调养，既收廓清效果，亦收良好预后。
按语仲景制方每每顾及全面，如葶苈泻肺汤和皂荚丸之用枣，药味虽少，绝不大意，这样例子，方方皆是，而竟有人以无所控制为“归边”，放手攻补为够胆，粗心自是，全不顾到一发难收，邪正两脱的危害，又有人对这类方子视作洪水烈火，望而生畏，终身不敢用之，遇病犹疑，用药尴尬，循至贻患养痈，束手无策。
第二十三节
原文病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小
青龙汤亦主之。
释文 有患饮病的，其症状即如第二节所说的“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重”的溢饮症状的（病理见该节释文），在处理上就当用发表剂使他出汗，来解散游溢四肢的水饮，应用大青龙汤或小青龙汤来作主治。
大青龙汤
麻黄（去节）六两 桂枝（去皮）二两 甘草（炙）二两 杏仁（去皮尖）四十个 生姜三两 大枣十二枚 石膏（如鸡子大，碎）
上七味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗多者，温粉粉之。
小青龙汤
麻黄（去节）三两 芍药三两 五味子半升 干姜三两 细辛三两 甘草（炙）三两 桂枝（去皮）三两 半夏（汤洗）半升
上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
方解 大、小青龙二方同用于溢饮方面，又皆用“主之”的肯定词，主要用意，旨在发汗来表散游溢体表的饮邪，这是大家看法一致的；但是两方用药确有不同，若果笼统言之，是旨在发散，则单用大青龙汤足够应付，何必再要小青龙汤呢？这里面必有个道理，不将它说明，难免后学怀疑。有注家说：溢饮有挟热伏寒的不同；有注家说：因病者平素体质条件，而有从热化从寒化的各别；此亦自有其理由。而丹波元坚氏则认此说为未必，且说“盖其别在从病之轻重，分药之紧慢，而二方俱不过用以散表水”曰[注：见《金匮玉函要略述义》卷中“病溢饮者，当发其汗”条按。]。编者以为此说似较前说理由逊一些。因为大青龙虽是重剂，而小青龙也不见得是轻剂，况且哪是溢饮的紧症，哪是溢饮的慢症，在何区别，殊无具体提出，信口谈谈，岂能使人折服？实则大、小青龙在《伤寒论》中的主治区别，只在一则无汗烦躁，一则心下有水气，咳而微喘。援用以方测症的例来推断，就可以知这两方的主症，从而知道溢饮中还有在里在表和兼热兼寒的同中之异了。盖大青龙则重用麻、杏、甘、石，只从肺以清散水饮（肺主皮毛），着力在表中之表；小青龙则兼用姜、辛、半、味，是从胃以温散水饮（胃主肌肉），着力在表中之里；又从而知道用大青龙主治的溢饮，或兼肿胀烦躁；小青龙主治的溢饮，或兼心悸喘咳，而挟热伏寒犹其余事。或有人问编者于其他方解不斤斤对照伤寒用法，而此两方竟从伤寒主治引证，岂不是出尔反尔？此则因为本书所用方剂主治各症，本身已有辨证论治的足够根据，故主张不应多所对照，徒添蛇足；独本节的溢饮症脉简要，又不能近而取譬，使后学得到明白解释，故不得不求证伤寒。
第二十四节
原文 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发。复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。
释文 隔膜的里面，留有如第二节第四段所说的“欬逆倚息，气短不得卧，其形如肿”的支饮；更因它聚结如枝蔓，能上升横梗，故上升于膈，冲迫及肺气，则喘促而胸满，横梗在膈，充斥胃络和充塞于肋膜，则心的下部痞塞而坚实；黑是水色，阴是水性，阴乘阳位，故黑色独呈诸阳所会的面部，而脉象既沉且紧，沉是水盛于中、脉郁于下的现象；紧是水压于外，脉急于中的现象。从这脉象可以看出水饮坚积，气机的郁塞。病者得这个病已数十日，医者不知病势的曲折牢固，在这数十日的疗程中，曾经用吐剂和下剂皆不能治愈，症情复杂到这样，就要用温、清、补、泻兼施的木防己汤来主治了。如果属虚的，外面虽觉痞塞坚实，而内里别无实质的，服此方后便能获愈；若果属实的，是内里必有坚积的实质，那么服此方虽去了外面的水饮，而不能消去内里的坚积，故三日后水饮又停蓄起来，而原症继续发作，再服此方又不应效的，宜在木防己汤中减去石膏加上芒硝和茯苓来作主治了。
按语 此节主治方剂，虽有人参，足见气津已虚；但文中所说的虚、实，全是指邪的方面来说，而不是在正的方面来说，此不可不认清，认得清，那么它的加减法之所以然，便能领会了。仲景对八纲运用，常有各种不同的表达，自有其运用的需要。我们于此必须结合全面，寻求真相，才不至到扑朔迷离。
木防己汤方
木防己三两 石膏（如鸡子大）十二枚
桂枝二两 人参四两
上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。
木防己去石膏加茯苓芒硝汤方
木防己二两 桂枝二两 茯苓四两
人参四两 芒硝三合
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。
方解 木防己汤以中通多孔、辛能散、苦能泄、善于疏透膈膜水饮的木防己做主药；佐以石膏镇逆清郁热，来消除痰饮上升的喘满；配以桂枝通络振阳气，来温散痰饮内积的痞坚；更重用人参恢复久经浸溃损伤的中气，扶正祛邪，一举两得。但邪虚的才能有效，邪实的又要去了长于清热不长于散结的石膏，而加入咸寒软坚的芒硝和淡渗利湿的茯苓，才能分消积聚，收到应付适当的功效。
按语 有人以为木防己去石膏加芒硝、茯苓证必兼有燥矢积结，大抵是由于看到此方加芒硝的缘故。但是果有燥矢，则何# 第十二章 痰饮咳嗽病脉证并治
以又加利溺的茯苓？此必无之理，亦向无此例。所以加芒硝不过取来软坚，其要求亦只微利，实未尝用来攻下，看他用参用桂，可为反证了。
第二十五节
**【原文】**心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
**【释文】**在心位的下部，隔膜连胃脘间，有着停留的支饮，但多在浅层隐伏不深，常常随着肝胃气上升，扰及头目，使到病者最苦闷的是头脑经常觉昏冒眩运，这样可用泽泻汤来作主治。
**【按语】**有人认为本节症状只有眩，不致咳逆短气，此或未必然。既是支饮，则虽不说及全般证候，而支饮所应有的主要症状已在其中。否则，何必说心下有支饮呢？可以肯定，凡属支饮，咳逆气短是必具的症状，只不过微、甚之分，具备不具备与严重不严重罢了！总的来讲，此节主要痛苦在冒眩，而支饮的本症必不严重，故不重复说及，是兼症重于本症的另一种表达手法。怎样见得？一方面从以方测症见得，方中使用的白术、泽泻是专于燥湿健胃泻水，这患支饮的病者，分明是一个胃虚湿盛的素质，胃虚则肝强，肝风易动，有此因素，水饮不独循隔膜上肺络，而转随凤湿循肝胃气上升，直迫头目，因而冒眩特甚。编者这样解释，并不敢以意为之，实在一方面亦从
临床见得，临床上每见肝胃素虚的病者染着其他病的时候，常易引起眩晕，此类似乎是兼症而不是本症，但深一层看，又是本中的本，祖国医学论标、本、主、次的分析，十分细微而灵活，所以我们注释经文，强调结合多方面来求证，就是这个道理。不然，就有许多难解之处。
【方剂】
泽泻汤方
泽泻五两 白术二两
上二味，以水二升，煮取一升，分温再服。
**【方解】**此方重用利水去湿的泽泻，来泻去膈膜下的水湿；更用白术补中健胃，既能助燥化以行湿，又能固中虚以收复湿气上冒。虽不理咳逆，而胃眩解决，则轻微的咳逆亦当随着消除了。区区两味药构成的方剂，能够多方面的兼顾，此种制方方法，应该深入发掘。
第二十六节
**【原文】**支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。
**【释文】**有患支饮的病者，最显著的症状是胸部胀满，这由于支饮充塞胸膜所致，应以厚朴大黄汤来作主治。
**【按语】**此节是对支饮症中，以胸满为独甚的，提出治疗方法，至于是否“胸”字本“腹”字之误？另在方解中论及。
厚朴大黄汤方
厚朴一尺 大黄六两 枳实四枚
上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。
方解
此是治支饮胸满的主方，用专于下水消满的厚朴，佐以导痰破滞除痞的枳实，两药能上达胸中而下降，故对胸中痞满的，仲景常常将它配合起来，以收相得益彰的妙用。但两药虽能通降痰饮，还恐到中焦后药力渐缓，不能鼓行下趋，故再用大黄助其顺流而下之势，以尽推荡廓清之功，盖大黄气厚力宏，能上至咽喉，下达直肠，以引痰水向下排泄，根据肺与大肠相表里和上病下取的道理，此方用大黄亦自有它的用法，不必胃实才用；从而可知用大黄不一定由于胃实，《金匮要略心典》《医宗金鉴》皆以胸满用大黄为可疑，必改为腹满才觉合理①[注：胸满疑作腹满。（见《金匮要略心典》痰饮咳嗽病脉证治第十二）]，未免削足适履，大概亦由固执药性的片面，反忽略了疗法的多方面，并且不能将量变质变的分析来看厚朴大黄汤和腹满寒疝章的厚朴三物汤，牢牢执着大承气汤的治疗对象“胃家实”不肯放手。
第二十七节
原文：支饮不得息②[注：支饮胸满之胸字，当是腹字。（见《医宗金鉴》卷二十一订正金匮要略注中之二痰饮咳嗽病脉证并治第十二）]，葶苈大枣泻肺汤主之。
释文
有患支饮的病者，特别喘促到不能分清呼吸，这是由于痰饮阻塞肺络，障碍肺气，致呼吸困难，情势颇急，故须用峻攻支饮的葶苈大枣泻肺汤来作主治。
按语
此节“息”字是指一呼一吸谓之息的“息”字来讲，即是说喘促到呼吸不能分清，《医宗金鉴》牵涉到喘咳不得卧①[注：“喘咳不得卧，短气不得息，皆水在肺之急证也”。（见《医宗金鉴》卷二十一订正金匮要略注中之二痰饮咳嗽病脉证并治第十二）]，反生缪错。
方剂
葶苈大枣泻肺汤方（见第七章第四节）
方解
此是泻肺络痰水的峻剂，已详肺痈章，此处不另作解释。
第二十八节
原文
呕家本渴，渴者为欲解；今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。
释文
凡遇惯呕的病者，呕多必会消耗津液，本来会发渴；然而渴的原因虽关耗损津液，同时亦关于胃中邪从上越，胃的热能复升，需要水来补偿消耗，故这样的渴是邪想解散的渴，是正常的。可是今发呕的病者，反转不觉得渴，那又不属于其他的呕，而是由于心的下部，隔膜之中有支饮停留的缘故了，因此要用降逆祛饮止呕的小半夏汤来作主治。
按语此节特别提出由于其他原因的呕，和支饮的呕，来互相鉴别，使人认识了渴与不渴为两病的区别关键，不至误以支饮的呕作其他病的呕。
方剂
小半夏汤方
半夏一升 生姜半斤
上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。（七升疑是三升）
方解此方用专于降逆祛饮的半夏和专于镇逆止呕的生姜合剂，同收标本并治的效果。
按语此方虽平易，药虽简单，而蠲饮止呕，独收奇效，成为后世蠲饮止呕必用的方剂、必用的药物，取精用宏，堪称独步。
第二十九节
原文腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。
释文病者腹部胀满，且口与舌都觉干燥，这是由于肠水不化气，失了上升外达的效用，而独流走肠里；中焦水饮既停蓄不化，腹部气鼓于内，自然发生胀满；既不化气上升，口
舌失了濡润，因而发生干燥；所以断定是肠间有水气，应用己椒苈黄丸来作主治。
按语 此节是补出本章第二节所说“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”的痰饮症的治疗方法；并补及其兼见的证候，呼应细致，真是无一漏着。
方剂
己椒苈黄丸方
防己一两 椒目一两 葶苈（熬）一两 大黄一两
上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液，渴者加芒硝半两。
方解 此方用善能渗透腠膜孔窍，旋转中焦水气的木防己来作重点突破的主力；更恐上焦被水饮泛滥，肺气失却肃降职能，佐以辛温的椒目，苦寒的葶苈，使浊阴降、清阳升，恢复治节机能，来压水下行，透津上奉；更用直接荡扫胃肠的大黄，一鼓作气，完成由上而下排泄痰水的大功，自然痰水去、津液升，口舌复得濡润，干燥自止。如果本症不仅口舌干燥而竟发渴的，很显明是另有热结与痰饮糵结，那又须在本方里加入咸寒的芒硝来软坚清结，方可以捣毁痰水的附踞，使到热结散、真津升，以收止渴之效。
按语 注家对本方用己椒苈黄的所以然，殊少分析，笼统的只有说它祛除水饮而已，较有见解的，也不过说己、椒导饮于前，苈、黄排饮于后，总不能切实说到每药分工合用的原理，深为可惜。考本方用椒、苈法，完全是根据内经“肺与大"肠相表里"的理论①[注："肺合大肠"。（见《灵枢经》本输第二）]，和"辛以散之，苦以泄之"②[注：见《灵枢经》终始第九。]"病在下者高取之"③[注：见《灵枢经》终始第九。]的直接间接的治疗方法，也就是以理论指导实践，从实践印证理论一个好例子。
第三十节
【原文】 卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。
【释文】 病者忽然作起呕吐来，而且心部下一点自觉痞满，从这样的病情和病位及其他合起来看，可以断定病者隔膜中间有着不是久留的饮，而是新蓄的水，因此膈下的水犯胃，故引起呕吐；膈上的水气循胃逆上升，扰脑，故引起头目眩运；凌心，故引起悸动。这又不是单治心下支饮呕吐的小半夏汤可能解决，必须用小半夏加入茯苓来作主治了。
【按语】 此节特提“膈间有水”来表示与第二十五节的“心下有支饮”稍有区别，因饮与水源同，形已异，水积而后成饮，饮凝而后成痰，所以水则浮动，饮则稀薄，痰则胶稠，同而不同，不无区别；故病位虽同在心下膈间，而水与饮，其见症就有了同中之异。
【方剂】
小半夏加茯苓汤方
半夏一升 生姜半斤 茯苓三两
上三味，以水七升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
方解
此方用小半夏为主药，借它降逆祛饮的力量，当可以止呕消痞了；但是本症由于膈间有水，已不仅心下支饮了。水是浮动的，能循着胃气上升而扰及于头目，不比支饮粘滞，只循络支上溢而阻及肺窍，则本症既有水邪，又不能单靠降逆祛饮的小半夏，而必须加入专于淡渗利水的茯苓，才能并除眩悸。读仲景书能于制方的加减进退处深入领会，以后临床，自会灵活运用，不致执板方治活人。
第三十一节
原文
假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。
释文
照常理而论，瘦削的人，本来属于水少火燥者多；设使瘦削的人，竟发现肚脐下部，膀胱位置间有悸动，这分明膀胱蓄水与正气相搏所致；加以吐出清涎稀沫，这分明水泛脾位，积水上升所致；何况甚则癫眩运，又分明由下焦水气浸淫，更循督脉上升巅顶（督脉会于巅）所致。这样见症，不管他是瘦人，也可以断定必有水饮无疑，故须用五苓散来作主治。
【按语】上数节中关于溢饮、悬饮、支饮皆有提出论及，来印证及补充第二节，即痰饮亦于第二十九节作相类的补及，只未明言“瘦人”，故又于此节再提，可说细致之极，更不独于此将痰饮互相阐明，同时中间又提出与小半夏加茯苓证颇相类的，作另一鉴别。
【方剂】
五苓散方
茯苓三分 猪苓三分 白术三分
泽泻一两一分 桂枝（去皮）二分
上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多服暖水，汗出愈。
【方解】此方合用茯苓、猪苓、泽泻，皆属淡渗而利水，各有专长之品，使游溢于中焦的水，随渗利下降，并使停蓄于下焦的水，从膀胱排泄；但水性偏阴，阴盛则阳弱，膀胱气化，多靠阳气蒸化，因此加桂枝来宣阳化气，以加速淡渗利溺的功能；至于化水的责任，固在下焦的膀胱，而制水的责任又在中焦的脾胃，因此白术来补中燥湿，以恢复防治水气上溢的作用。这样，就可令到搏击于膀胱，泛溢于脾胃，升扰于脑顶的水气，一齐消除；脐下悸，吐涎沫，颠眩各症状同时消失了。
【按语】此方因伤寒曾用来两解表里的缘故，且方后有“多服暖水，汗出愈”句，注家又起争论，尤在泾氏认为“多服暖水，汗出愈”句是“欲使表里分消其水，非挟有表邪而欲两解之谓”①[注：见《金匮要略心典》痰饮咳嗽病脉证治第十二。]，但丹波元坚氏则认为此句是“以伤寒论有此文而此亦附见者，尤氏说似幸会①[注：见《金匮玉函要略述义》痰饮咳嗽病脉证并治第十二。]。这样讲，似乎以不了了之的态度来对待注释，何益于后学？应知瘦人虽是水邪为患，而真水必不足，频频与以暖水，一则补充真水的干涸，来恢复游溢布散的功能；一则增加胃热的蒸发，来助起温行排泄作用。故目的虽不在解表，而部分水气不得不向体表分散，这就是仲景善于以伤寒方法运用于杂病治疗，收到殊途同归效果的灵活因应处，尤氏对此理解不错，而丹波氏诋为幸会，则不免拘固了。
第三十二节
原文 咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。
释文 又有惯于咳嗽的人，按他的脉得劲直如弦状，弦是水饮的主脉，结合起惯咳和水饮所常见的症状来看，可断是膈膜或胁肋间是有水伏留了，这样就应该用十枣汤来作主治。
按语 此节单举“咳家”和“脉弦”，便断定为有水，便主用猛攻的十枣汤，不免令人怀疑。要知本节所论是着重惯咳，所以特别提明“咳家”，但惯咳的很容易错认定外感传变和阴虚肺痿的咳，因此特别提明其脉弦来区别外感的浮脉和肺痿的数脉，这样脉非浮数而独见水饮的弦，这咳嗽不是内有水饮还是什么？至于其他兼症，仲景何以不作具体说明？这就因为咳家的兼症不一，颇难肯定，且亦不必肯定，学者大可从以方测症，和本章第二十二节、二十三节互相对照找出来，打死扣不如打活扣，所以只着重在可以肯定的脉象方面，提出注意，其余有待于临床灵活结合。此即编者所提出的“重点鉴别”法之一例。
【方剂】十枣汤方（见本章第二十二节，方解同）
第三十三节
【原文】夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日，或一岁，宜十枣汤。
【释文】大凡有着支饮的病人，因上焦络脉里的留饮，久不得去，内留的水饮，上逆射击气道，因而作咳不止；水饮闭郁包络，心火内扰，因而发烦不宁；水饮痞塞，胸中阳气内阻，因而作痛不常的。在这样病邪虽顽固，正气能久持的情况下，而且已成为“支饮家”的患者，照例不致卒然死亡的，虽然病患延续至到一百天或者一年多，仍然是宜用十枣汤。
【按语】此节“不卒死”句，陈注或解为已有死道，犹不卒死①[注：见《金匮要略浅注》痰饮咳嗽病脉证治第十二。]。尤注则解为“其甚者荣卫遏绝，神气乃亡，为卒死矣，否则久延不愈”②[注：见《金匮要略心典》痰饮咳嗽病脉证治第十二。]。高注则解为“多至饮高气绝而卒死”③[注：见《高注金匮要略》痰饮咳嗽病脉证治第十二。]。
喻注更诙谐，释为“此则可以死而不死者，仍不外是方”①[注：见《医门法律》卷五·咳嗽续论。]。通通都解为此症是应该即死的症，如果不死，仍可用十枣汤。这等解法，总是漫不经意的，出口成文，说是才子口吻，则无所谓；说他们是老临床家，就不敢恭维了。支饮家是急性病者吗？咳烦、胸痛，更属支饮的常见症状，况烦、痛皆为阴阳相争见症，全不属阴阳乖离、荣卫逼绝的危死的例子；而几位名家，因见了“不卒死”三字，就轻率地断为死证。就退一步讲，又可再从以方测证来看看，能用十枣汤的支饮证，早期有如此危险么？其晚、中期反为可用这峻利么？很明显，仲景意思实在用“不卒死”三字来提明这个证是不会很快死，因为水饮伏留在络膜间，病虽稍缠绵，不至大伤脏腑元气；元气未大虚，病邪成慢性，即至一百日之久，或一年之久，一样仍可用十枣汤攻去久留的顽固的痰饮。这“不卒死”分明提醒用十枣汤的不坊处，若竟然解出相反的道理，来强解为虚者仍可用十枣，似有邪盛正虚，为去邪存正计，不得不孤注一掷，死里求生的情势，违反了仲景原意，丧失了十枣汤真面目。
**【方剂】**十枣汤方（见本章第二十二节，方解同）
第三十四节
**【原文】**久咳数岁，其脉弱者，可治；实大数者，死；其脉虚者，必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治
属饮家。
释文 久患咳嗽的病者，至到几个年头，还没有好转，虽然邪热缓慢，但病得太久，总不免损伤元气，因此，想断定他的预后良否，可以凭他脉象测验他的元气虚到如何程度，来决断他的吉凶。例如久咳数岁，只见不任按的弱脉，很明显这是邪正没有偕亡的趋势，而有相安现象，就可以决定他还能够医治；如果所见的是沉而搏指的实脉，就可知病邪外实，正气内消了；所见的是浮而满指的大脉，就可知阳气外散，阴气内竭了；所见的是来往迫促的数脉，就可知阴气十分伤残了。一种脉独见，犹望绝处图生，三种脉并见，元气已到消亡境界，故肯定是不治的死症。但是所见的脉，只是仅见应指无力的虚脉，而不致实、大、数，那又可以决他必会苦于昏冒，这就因为病者有支饮停留在胸部，水气上溢于头脑的缘故，虽然是久咳，而他的治疗方法仍属于素有停饮病的那一类。
按语 此节是仲师早已预想会有人对十枣汤或借口攻邪存正，而随意用之者；或惑于久咳体虚，而视为禁剂者。因此于第二十二节提出“脉沉弦”，第二十二节提出“脉弦”，第二十三节提出“不卒死”，又于此节特别提出邪正两虚和邪实正虚的脉象来互相证明；又重提“苦冒，支饮在胸”，明明白白说出了这久咳是由于支饮，支饮去，咳自除，所以最后总结说：“治属饮家”。可知无论是饮、支饮、久咳，皆有用十枣汤的，但必须结合四诊来决定使用与否，绝不能由主观好恶来任意施为，可用与不可用，自有一定条件，岂容以各有见地来是其非，非其是？况除十枣汤外，上第二十四至二十八等节中还有治疗支饮各法与下第三十五节小青龙法，尽可因症选用，仲景已对照得非常清楚细致，还有什么执拗？
第三十五节
【原文】 欬逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。
【释文】 患有咳嗽，气上逆，甚至倚几凭榻来顺适呼吸，不能够就枕下卧，因为一卧下，水饮更上番而咳逆更甚，又要坐起来。有这样急迫情形，必须温散表气的闭郁，敛降里气的浮逆，消除支饮，同时预防溢饮，要用小青龙汤来作主治。
【按语】 此节实承上节十枣汤来发挥。两汤所主治的症，互相对照，互相发明。因此我们就明白十枣汤是治咳嗽属于悬饮类的，所以特别在痰饮咳嗽章提出这两条方来作结，使人由这里得到治疗从痰饮造成的咳嗽的两大治法。有些人说，此症与支饮有别，认为支饮属内饮，此则兼外寒。又说支饮虽有“欬逆倚息，不得卧”，然“其形必肿”，而此则否。编者认为此种见解，也是受伤寒主治范围的局限所造成，其实借用小青龙汤来治痰饮的咳嗽，虽不敢决其必无外邪，但也不能肯定其必有外邪；若以方中有麻、桂，便是散外邪，这样看法又不免简单了麻、桂的作用；况方中有五味子，更非外邪所宜。或者说，所谓外邪，外是指表来讲，邪仍是指水饮来讲，果是如此说，则编者当表示同意。至于认为此症无形肿，故虽有“欬逆倚息，不得卧”，也不属支饮；这样看法，编者更不敢附和，须知本书之中，这节论脉，另节舍脉论症；或者这节论症，另节论治，互相印证，互相补充，此种重点鉴别写法，到处皆然，不胜枚举。若以不说形肿，便肯定必无形肿，来证明本节与第二节的支饮不相属，从而决定与支饮有别，这未免断章取义，遗失真意。盖仲景以为“咳逆倚息，不得卧”是支饮的主症，说了主症，则其余或有或无之兼症，可以不必说了。这是活泼地处理非必有症状的手法，是非常精细的。实则本节不仅是第二节的补充，抑且与第二十三节也是息息相关的。我们必须将三节联系起来互勘，自能明白仲景于本节用小青龙汤的方向，和本节是否支饮了，是否一定有外邪了。
【方剂】 小青龙汤方（见本章第二十三节，方解同）
第三十六节
【原文】 青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。
【释文】 患者于小青龙汤服下之后，因为平素肺、肾两虚，不任升散再耗气液。气不摄涎，故频频唾液，津液被耗，故口觉干燥。寸口的脉见重按始得的沉脉，显示肺气不振；尺部见鼓指无力的微脉，显示肾气虚浮。根据这脉象看，患者上...焦的阴气，被辛温所伤耗，下焦的阳气，亦被辛散所浮动，阳气上升而不能温暖四肢，故手与足厥冷上逆；同时肾气既被动，又必从小腹的气冲穴上冲胸部和咽部（少阴脉循喉咙，挟舌本）；四肢阳气既失温养，故手足不仅厥冷，而且会麻痹；阳气既上浮（头面为诸阳之会），故患者的面部会翕然发热，好象饮醉酒一样；但阳气被动，一时上浮，与虚阳上脱不同，因此升极了又挟水饮下行，流窜下阴部的两股间，阳气不循故道下归膀胱，则膀胱气化不行，故小便觉得困难；阳气下流已极，又挟水饮上升，故头脑亦时时复有昏冒感等种种病变。那么，又要给他以茯苓桂枝五味甘草汤来治他的肾气上冲。
按语 此是将肺、肾本虚的支饮患者，服小青龙汤后肾气被动，而余饮未清的病变提出，并提出其随机因应的处理方法。
方剂
桂苓五味甘草汤方
茯苓四两 桂枝（去皮）四两
五味子半升 甘草（炙）三两
上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
方解 此方旨在治冲逆，所以与奔豚章第五节茯苓桂枝甘草大枣汤所差只是五味子与大枣；一兼守中，一兼敛逆。由于此症属支饮，过散伤阴，且阳气上下流窜不一定，故不用大枣而用酸收的五味子，以敛浮逆，以纳冲气，换药一味，已足应付症因不同的病变。运用之妙，值得深入钻研。
第三十七节
【原文】 冲气即低，而反更欬、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其欬满。
【释文】 患者服桂苓五味甘草汤以降冲逆之后，已收到疗效，上冲的逆气即已降低，但骤然被动而上逆的肾邪，虽然得到平定，而伏留于肺的非一时所能清除的饮邪，又借冲逆平息而复动，射激肺气，以致反而更复咳嗽，更复胸部胀满的，就应用桂苓五味甘草汤去了桂枝，加上干姜、细辛来治它的水饮复作的咳嗽胸满。
【方剂】
苓甘五味姜辛汤方
茯苓四两 甘草三两 细辛三两
干姜三两 五味子半升
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
【方解】 此方重点在温寒、敛逆、化饮，并用以清除肺中所伏留的水饮，而收摄肺气的浮越，与原小青龙汤证已有不同。此时已是平了冲逆之后，故此不再用桂枝，仲景配方去取的精到周详，真非庸手所可及。
【按语】 后人治寒饮咳嗽多用姜辛五味，皆从这里得来。
适应之症，无不效如桴鼓。
第三十八节
【原文】咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也；服之当遂渴，而渴反止者，有支饮也；支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水。
【释文】患者服前汤以治咳满之后，已收到治效，由肺中水饮复动的咳满即已停止；但更复发渴，上冲逆气又复发作的，这是因为干姜、细辛属热性药的缘故。遇着支饮已清，不任受辛温的，服了它当然因而发渴，这是属于冲气，可以在治疗冲气方面，另想办法。但是渴反而停止的，这又因为有支饮在膈下的缘故，故不反应姜、辛的温热；同时，有支饮的，依例当会并见头脑昏冒的，凡昏冒的，又必并有呕吐，呕吐的又应复纳入半夏，来去除膈下的水饮。
【按语】此释，编者何以于支饮的下边，必加上“膈下”二字？这是因为此节前人注本对“冲气复发者”句，解得甚无着落，虽然渴是冲气，不渴是支饮，似乎大家已分清，但支饮还有没有兼冲气？大家仍是避而不谈，唐容川氏①[注：见《金匮要略浅注补正》痰饮咳嗽病脉证治第十二。]亦只着重“而渴反止”下有没有咳满来说，也不作正面解说。大抵大家
认定冲气是气冲。冲气发自肾寒动冲，但过于辛散才动肾寒，而姜、辛之热，何以也会动冲？此不敢作深入接触的一面；既是支饮用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，何以能止水饮的咳满，而支饮依然存在？此又不敢深入接触的另一面。所以左闪右缩，囫囵其辞。实则此节由“更复渴”至“服之当遂渴”，似乎借宾定主法，但细加分析，最重要处，还是在“冲气复发者”以赅括服药后所发生的两个变化，同时鉴别真冲气与类冲气的病灶不同，和支饮在胸上与膈下的治法有别。何以这样讲？要知冲气不一定是气冲所发的，其他一般寒热之气，由中焦上逆的，无不可说冲逆之气。明乎此，全面的解释就不难迎刃而解了。即是说，服了苓甘五味姜辛汤后，咳满即止，而更复发渴，冲气复发的（此冲气已不是前之所指的气从小腹上冲胸咽的冲气，而是胃热上冲的冲气，再看下文便明），这是由患者水饮不多而胃热素盛，得姜、辛之热助起胃热故发渴，而胃气随之上冲所致，此是由膈下上冲的冲气，却不同寒动气冲由脐下上冲的冲气，此处应须鉴别。有这种原因就应该发渴，如果不属胃发热而渴反止的，那又因为前方只可去肺中的水饮，而不能适应膈下的水饮，所以说有支饮也。但怎样知它在膈下？从以后一连串当冒、必呕，去桂、加半夏等症状和治法，更可知这支饮是在膈下胃上，毫无疑义。这样，编者在释文中支饮下加上“膈下”二字，并不全无根据。至于冲气何以说是由热所致？则请参考上面第三十六节和下面第四十节的释文，其中已有解释，兹不赘。
桂苓五味甘草去桂加姜辛半夏汤方
茯苓四两 甘草二两 细辛二两
干姜二两 半夏半升 五味子半升
上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
**【方解】**此方主治在支饮症而兼冒兼呕的，故再加专于祛饮降逆、止冒止呕的半夏，余义见前桂苓五味甘草汤和苓甘五味姜辛汤方解。
第三十九节
**【原文】**水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之；若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。
**【释文】**患者服前汤后，已收到治效，水饮已去，呕吐已止；但这患者，外形浮肿，此是由于支饮虽祛除，肺气仍滞着，尚有少许遗留的水气阻于皮毛，可以加入杏仁，稍通利肺气，气得发布，余渍自消；在理这样证候，应当用麻黄来发汗消肿，不过因患者血虚气痹，水滞不行，故不用峻猛的麻黄，而只用和缓的杏仁，若果不察体力如何，不顺病之需要，偏逆其势而勉强用它的，就必定发生四肢厥冷。所以会这样的，是因为患者阴血已虚，复以麻黄发散他的阳气，使到阴阳两虚而致厥冷的缘故。
按语此说明形肿在水去之后，虚实显然，是教人慎用麻黄之法。以下皆为设使之辞，不一定有这种证候。徐忠可竟指此痹是前三十六节之手足痹，可谓胶柱鼓瑟；又引气水来附会须用麻黄，又说咳不应痹○[注：见《金匮要略论注》痰饮咳嗽病脉证治第十二。]。引伸愈多，譬解愈泛，距离原意愈远。
方剂
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方
茯苓四两 甘草三两 干姜三两 细辛三两
五味半升 半夏半升 杏仁（去皮尖）半升
上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
方解此方仍用前方以清理水饮，加上辛开苦泄的杏仁来开泄肺气闭郁，以清除形肿，是标本兼到的好方法。
第四十节
原文若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。
释文患者若果面部热，象喝醉酒一样，这是因为肺中水饮去得还未净尽，又引起胃热（面属阳明），胃热循脉上冲熏蒸他的面部的缘故，不论他有形肿没有，应该依前方仍用姜、辛、杏以防治肺的余饮复作，更加上大黄一味来下利其胃热。
按语
此节与第三十八节的上段，应该联起来看，因两者都属热。该段的胃热是因姜、辛的过热，牵引起渴和热气上冲，但在咳满后，且未见形肿，肺水没有遗留征象，只清胃热便可了之，故未出方治；如果胃热盛，更见于形肿之下，那就不论它是否由姜、辛所引起，而水饮的证候尚有遗迹，则仍用姜、辛、杏再加大黄，温利肺水，下利胃热，大可并行无碍。
方剂
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方
茯苓四两 甘草三两 干姜三两 细辛三两
五味半升 半夏半升 杏仁半升 大黄三两
上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三服。
方解
此方即前方再加大黄，仍以防治水饮本症为主，以兼治新增证候为辅。但是从方内仍用杏仁看来，可知形肿的症状已在其中，不过兼有面热如醉的胃热，故加大黄，所以虽有胃热，而仍用姜、辛；假如没有水饮留滞肺气而形肿的话，则必已去杏仁了，主治的症状不存在，还不减去主治的药，仲景实无此例。尤氏不得其解，只以“水饮有挟阴之寒者，有挟阳之热者”⊖[注：见《金匮要略心典》痰饮咳嗽病证治第十二。]等头头是道的含糊语了之，这样解释，概括水饮总的病因或者可以，拿来分析这数节的病变原因就太笼统了。尤氏每遇难解处多用此八面玲珑手法过场，而以渊博著称的丹波氏①[注：见《金匮玉函要略述义》痰饮咳嗽病脉证并治第十二。]，也为之首肯，何不察之甚！
【按语】自小青龙以下五节，虽是由于小青龙汤所变出，实则着重于苓甘五味姜辛法，错综变化，以应付水饮咳满所发生各证。至此，小青龙汤真面目已逐渐消失了。那么，说它是借宾定主法也无不可了。盖苓、甘、五味、姜、辛才是治里饮咳满正法，所以后人多用此法治痰饮咳嗽，每每效如桴鼓，而小青龙则反属变法了。至于这数节纯说一个证的继续演变，本来是医案体裁，原书绝少此作法，实不符原书体例，竟绝未有人疑它非仲景原文，这真奇怪；不过从实际说，也是切于实用，那么纵使是残缺，也不妨当玉，认为仲景另创一例，来作个有系统的治例启发，此又何妨？
第四十一节
【原文】先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。
【释文】患者先起发渴引饮，如属火热盛的，那火热能消水，自然不致于停水而成呕；但此先起发渴，后起呕吐，可知不单属里热引饮，而是由于水饮停留在心的下部所致的，故而此说，这是属于素有支饮的人，不必用清热生津来止渴，就用小半夏加茯苓汤来作主治。
按语此节须与第十三节、第二十八节、第三十节联系起来，互相印证，自然明白，仲景在章末作结，实有深意。从狭义方面来说，是补足上三节的未及处；从广义方面说，也是全章水入为饮的绝大因素，勿谓“闲中一子”，实具“万千气力”，切不可以重复视之。
方剂小半夏加茯苓汤方（见本章第三十节，方解同）