第十章 腹满寒疝宿食病脉证治
第一节
【原文】 趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。
【释文】 “趺阳”（就是诊候胃脉的部位，后人诊法，在右手关部取之），即右手关部见了虚微弦直的脉象，就是象征中焦阳气虚，阴邪盛，胃在腹部，腹部属阴，弦脉亦属阴，阴邪乘阴位，阴凝寒聚，依诊法，当然会发现腹部膨胀痞满；如果腹部不胀满，那就是中焦脾胃不受寒邪而寒邪下结肠间，阴寒凝闭，势必使到大便排泄困难。这样疏泄不行（肝主疏泄），又势必累到肝气不能照常条畅（肝又主条达），寒邪既不能从正面上犯下泄，便乘着肝气不能下泄而反上升的弱点，循肝所主的两侧胸胁的部位逆冲，逼压在腋之下，胁之上的两胠，两胠气流不通，“不通则痛”结果酿成这部分疼痛，这就是因虚致寒由下焦逆流而上的缘故，既然属于虚寒为患，就应当以温通寒邪的药给他服食。
**【按语】**前章胸痹心痛，开始就提“阳微阴弦”的脉象，此章属腹满亦兼痛症，一样提出“跌阳脉微弦”；不过前章的微弦是现于尺寸两部，此章的微弦单在关部出现，同一样微弦脉象，所发见的部位稍有不同，那发病的病所、症状和治疗，就大有分别了。此是教人凭脉辨证的方法，也就是前后章相互鉴别法，若果从文法来说，又是承上起下法，真是无一章一节没有联系的。假如放在内科学里，是可以的，不过大大失去了它的互相发明，相互鉴别的精神意义了。
第二节
**【原文】**病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。
**【释文】**病人患腹部胀满的，用手按压他的胀满部分，如果没有痛觉的，叫做“喜按”，这是虚证；因为它只是无形质的寒邪壅胀所致，即前节所说，给温药与服的纯虚寒证。假使用手按压胀满部分便有痛觉的，叫做“拒按”，这是实证；因为它已有有形质的实邪积结，这又可以酌用泻下药来清除它的积结。以上是自觉诊断法。又从他觉诊断来察看，作一个深入鉴别，即如舌苔已现黄色，证明胃有实热熏蒸，燥土的色上现舌部，此时还未用过泻下药的，就更不犹豫地给以泻下的药，胃的实邪下泄，舌上的黄色自然退去了。
**【按语】**此节承上节教人凭脉辨证后，又教人凭按诊来断定腹满的虚实，如“按之痛”为实，“不痛”为虚，以决定该用
温药或该用下药。但该用下药的也有温下法、寒下法之刑，又恐防过于简单，容易混淆，再用舌黄来证实胃家实热的另一下法；区区条文，已具备层层分析的辨证用药法，况自本节后，仍节节比较，互相发明，互相印证。
第三节
【原文】 腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。
【释文】 病者腹部胀满虽有时减退，但不久又复胀满如前，这就是寒症。它所以这样有消有长的原因，是由于腹中的阳气机能未尽消失，有时还振奋起来，恢复热能，阴寒得暂时退却，因此，腹满就会有时消减，得到一个时候的舒适，可是，阳气毕竟衰微，不能持久，过后又被阴寒壅塞而回复原有的腹满了，所以证明它是虚寒，应当给它温性的药来助阳抑阴，温中散寒。
【按语】 此节是继续上一节“按之不痛为虚”补出症状原因和主要治疗原则。
上节说腹满按之不痛为虚，仅得辨虚证法，及舌黄亦仅得辨实证和辨热证法，而怎样是虚寒证，究竟虚寒证用什么治法，在这里又提出一再鉴别之法。
第四节
【原文】 病者痿黄，燥而不渴，胸中寒实而利不止者，死。
释文病腹满的人，面色枯痿黯黄，“黄为土色”，是中土败坏的色已表现在面部，但面色痿黄不一定就是脾土败坏，必见津液尽从下溜不复上润的口燥，和中土无火不思水饮的不渴，既见这些病情，还加上不只腹部胀满，且胸部亦觉寒邪结实而满闷。又加上脏真下脱，泄泻不停的病候，这样很明显上中下三焦阳气皆有亡脱现象，才决定是死症。
按语此节教人从病色，病情，病候综合起来以断定病人的生死。又“燥而不渴”的“燥”字过去版本作“躁”，编者认为这是“燥”字之误，特予改正。至于有以为“躁”字可作“阴躁”解，其理由是不充分的；因为伤寒的亡阳与杂病的亡阳不同，伤寒属卒病，过用汗吐下逼迫亡阳，杂病多缓病，每因本身衰弱所致阳亡，实与伤寒亡阳的阴躁大异。丹波元简氏谓程魏阴躁之说非是，但未言明所以然，今提出大家研究。丹波氏又以脉经将此节列入于呕吐下利章，认为合理，实则未免过执归类法，大失仲景本意；正因为此节近于呕吐下利章，故特放在腹满宿食章内，以联系两章作相互发明，提醒在临床上的注意。即是说，若见到腹满宿食章证，就要联想到呕吐下利章证的同异点和处理方法。如桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤，有人以为是第八章惊怖火邪的正方，误放在第十六章的惊悸吐衄内，其误会亦与此同；实不知仲景原本是这样做，并不是后人编次的错误。
又第二节说舌黄，此节说面色痿黄，均是脾土的本色泛在上部，而第二节属热症，此节则属死症，必须认真辨别。
第五节
【原文】 寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。
【释文】 寸口属阳主表，而属阴的弦脉见于表阳的部位，故又不只寒邪由下而上，引起两胠痛；更且犯及半表半里的胁下，酿成拘束急迫而作痛；由于外犯表阳，闭郁皮毛，酿成毛管好似闭汗的怕冷，情不自禁地现出啬啬恶寒的形态。
【按语】 此节特提出寸口脉弦来对照跌阳脉弦，以证明邪至某部，即见病脉于该部，第一节跌阳脉微弦，主腹满，若不满则大便难两胠痛，这是阴弦的脉见于中土，故有以上纯里症状；这节的弦脉竟发见于寸口，则相应地出现胁下痛和啬啬恶寒的半表半里症状，脉象同而部位不同，痛位亦有上下之异，所以应加以鉴别。
又此节前人多以为兼感外寒的表症，这是完全被“啬啬恶寒”四字引入歧途。实则明明病属于腹满，脉不是浮紧，更没有其他表症，怎能说成是兼受外寒？注家往往不从全般症状结合起来看，又不从杂病范围来看，一见引用伤寒辞句，即被其所困，深为可惜。高学山、唐宗海二氏认此是内寒所致，也算差强人意的，但都以第一节为肝木克脾土，这节为肝木侮肺金，未免偏重生克方面，徒然增加了累赘。因两节都不见“肠”
鸣飧泄”“上气喘咳”等肺脾症状，何必这样牵涉？大抵注家的误会，因多数由于上述原因，主要还是片面固执“春弦、夏钩、秋毛、冬石”的脉法指导，认为弦属肝脉，因此见了肝脉，就想到肝邪那方面去，既然有了这样先入为主的想法，所以克土侮金，由此一连串推出来了。实在弦亦主寒、主痛，不单主肝病，总之，见了阳弱阴盛的脉，就知阴邪到处可以作怪，阴寒乘着脏腑某一部阳气较虚，就侵到某一部，自然发现某一部的脉和症，才是这两部弦脉的真义。
第六节
原文夫中寒家，喜欠，其人清涕出；发热色和者，善嚏。
释文大凡内脏素寒的人，必定阳衰阴盛，阳气衰不耐劳顿，时时疲乏想休息，因此，阳欲入阴，而阴气盛不易和谐，致阳气不能即时还入阴分，在此欲入未入的时候，最喜欢打呵欠，以助阴阳吸引。试看想睡觉的人，频频打呵欠，就是这个道理，中寒家的常态，若果其人忽流清稀的鼻涕，这又不属中寒，而属阴寒侵肺，因此“肺主皮毛”又“肺开窍于鼻”，寒气壅于肺窍，迫液上升，遂时出清涕，寒气外来，阳气起而抵抗，从皮毛拒邪于外，故体表有发烧现象。可喜的是面色和平，足见邪气轻浅，又因阳气不受抑制，反拒邪于上，逐邪从鼻窍出，所以善于打喷嚏，这样轻浅的浮邪，就不攻自散了。
【按语】此节提出喜欠和善嚏以说明均是寒邪而内外因不同，均是病在阴阳而虚实各异，一则属寒盛于内，阳气困之于外，渴欲入寐以息；一则属寒闭于外，阳气郁勃于内，奋起驱邪以自救；区区喜欠和善嚏，内外虚实，原因悬殊，这样丝毫不苟且的辨证方法，真值得学习。有些人以为此节放在本章颇不相类，疑是五脏风寒积聚章的错简，不知此节上承啬啬恶寒以对照外邪的属真外感和属类外感，下起中寒下利以反映善嚏，分别寒邪的在内在外，阳气的谁盛谁虚，正是上下节的枢纽，如果无此节的交代，便成脱节，如果放在五脏风寒积聚章，反成赘物。
第七节
【原文】中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中⊖[注：上下句‘中’字，仍皆读作平声。]寒。
【释文】又内脏素寒的人而患泄泻，这就因为平时内脏阳气虚弱，不能散布水液，水走肠中，肠寒气陷，迫而下泄所致。但前节寒邪在肺，阳气未衰，起而逐邪，故善嚏，肺寒还有自散希望，此节欲打喷嚏，竟不能打出，很明显寒不在肺而在肚中，而且中下焦阳微，全失上升机能，寒邪只能迫开下窍而成泄泻，而不能外透上窍，故势必酿成欲嚏不能的上闭下开现象。
按语
此节又以欲嚏不能，说明属肚中寒，善嚏属肺中寒，既有外寒内寒的分别，且有阳衰阳盛的不同，说到治疗方法，虽未提出，而一则温中散寒，以鼓阳气上升；一则透表祛寒，以助阳气外达，自然不能嚏的有嚏，善嚏的不嚏，又可灵活运用。
第八节
原文
夫瘦人，绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲；不冲者，心下则痞。
释文
大凡平素藏气不足瘦削的人，患环绕着肚脐的部位而作痛，必定因肠胃受着风邪和冷食，障碍消化，使到食物停滞不能运行，肠气窒塞不通，“不通则痛”，所以酿成环绕肚脐作痛，很明显，这是虚症，即第一节“不满者必大便难，当与温药”之类。但医生反而用泻剂来泻下，如果其人平素下焦冲脉虚的，再动了它，就会发生寒气上冲；如果未动冲阳，不致引起寒气逆冲的，那便是重虚胃气，寒凝浊聚，就会在心下的胃部发现痞塞病态了。
按语
前节因肚中寒而下利，是上闭下开的虚症，但又有中虚而大便不行的，特于此节提出鉴别。
此节虚实分析必须依据第一、二节的“不满者必大便难，当与温药”、“按之不痛为虚，按之痛为实”及“舌黄未下者，下之黄乃去”等辨证方法来参究，才得真相。因为绕脐痛亦有属实而用大承气的①[注：见《伤寒论》阳明篇。]，辨证不可不详细。
第九节
**【原文】**病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。
**【释文】**有一种腹满病，由于湿浊闭于肠，风热蒸于胃，大肠湿浊，被胃腑风热所郁，肠间湿热无从宣化，内鼓于腹部，遂成胀满，而胃腑风热被大肠湿浊所阻，胃热不获下降，外蒸于肌肉，遂致发烧（阳明主肌肉），内蒸于血脉（胃为多血多气之腑），故虽然烧到十日的长期，有里热的数脉，亦不见传里的严重症状，且能维持着类表症而为内热外鼓的浮脉，加上胃热消谷，风亦能消谷（《伤寒论》云：能食为中风），既然风热皆能消谷，所以饮和食皆能与平时一样，于此更证明不属外因的表邪不解，更不属传里阳明实热，而属内因的肠湿而实，胃热而虚的腹满病了，因此，选用既能泻热祛风，又能燥湿行浊的厚朴七物汤来作主治。
**【按语】**上第五、六节，一则有“啬啬恶寒”，一则有“发热色和者”的两种类似外感的内寒病，提出辨明疑似了。但又有脉症表里互见，寒热交错的腹满病，复于此节提出来作多方面的鉴别。
此节腹满发烧，稽留十天不解，并见一息五至以上的数脉，颇似伤寒传里化热，但同时并见轻取即得的浮脉，又似邪仍在表，从这些局部现象看去，难怪古今注家一致认为表里并病。不过，倘深入了解原著的主要精神及其宗旨，自然得其真谛，须知金匮是仲景的杂病论，着重内因，所以开章明义，先将病路分清，责在荣卫、气血、经络、脏腑，与伤寒论病邪由六经传变不同，此即仲景原著的精神所在；其次提出杂病的重要病例，除章与章，节与节的互相发明，以作原则启发外，尤注意与伤寒的疑似鉴别，差不多每章都有参入伤寒条文作对照，此是作者指导后学掌握辨证和提高思考的目的，试看看仲景于此节劈头就提“病腹满”三字，做全节的纲领，试想想仲景何以这样？必定恍然本症的主要病因在那里了。
方剂
厚朴七物汤方
厚朴半斤 甘草三两 大黄三两 桂枝二两
枳实五枚 生姜五两 大枣十枚
上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服，呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。
方解本方重用厚朴枳实来破泄壅滞、交通胃肠；更以通络行阳的桂枝帮助化浊消满；又以益气和阳的甘草帮助清胃解热；然后用大黄以行荡热降浊的功能，佐生姜以起散满升清作用；再用一味大枣和脾益胃，来恢复损耗。如果病者加上呕吐的，那就不单有风热，可能因渴而饮水过多，发生停水上逆，则必须加入专于降逆的半夏，除去水饮，平复胃气；如果大便不闭而反泄泻的，那就不单大肠寒湿，而且中焦阳气已显露衰脱征象，更不可再用下夺的大黄致犯虚虚的禁戒了；如果发现症状偏于寒邪多的，如腹满独甚，或多见其他寒症的，就要加重生姜来增厚祛寒力量，灵活掌握，毫不固执。总的来讲，此方名实主要在厚朴，自然有它的治疗方向，无所谓“小承气合桂枝”，徒增蛇足。
按语
有些注家对本方以小承气合桂枝汤来解释，不期然而大家都走向两解表里方面看问题，与仲景的原意背道而驰了。试想想桂枝去芍药，是否仍可称它为和荣解肌的桂枝汤呢？小承气汤稍改分量，已唤做厚朴三物汤了，仲景明明启示小承气的名实已不存在了。况桂枝轻用，且无芍药调剂，还可刻舟求剑，将重新独立组织的厚朴七物汤，认为一样能起半解表半攻里的小承气合桂枝汤作用吗？事实必不如此！请试看看全方大半都是降泄的药，从仲景方剂来讲，这里用桂枝已不是以解表祛寒为目的，而是随着降泄诸药以散浊消满为方向了。更从加减法看去，本症的寒热，仍以虚实为转移，不用说是着重内因了。
第十节
【原文】 腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。
【释文】 又有由于肚内单纯阴寒为患的，鼓动上下寒气，
下搏于肠，肠中水浊被鼓，环肠漉漉走动，故其声如雷鸣状，寒气凝闭肠之一部，正气不能流通，故起迫切痛楚，上转于胃，胃寒冲逆，从正面犯上，历膈抵胸，从侧面横窜，沿腹走胁，故胸胁逆满并作，而寒气上升不已，胃气不能下降，则呕吐实为必有结果了。本症既纯因寒邪，别无杂因，因此用温行阳气、祛散寒邪、调和肠胃来恢复正气的附子粳米汤来作主治。
按语
上节病因寒热复杂，故出厚朴七物汤较复杂的方法应付；此节病因简单，故出附子粳米汤较单纯的方法处理。从此两节起，陆续补出治疗方法，来照顾前八节论虚实寒热各候。
方剂
附子粳米汤方
附子（炮）一枚 半夏半升 甘草一两
大枣十枚 粳米半升
上五味，以水八升，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
方解 此方用大辛大热的附子来温阳气散阴寒，用半夏来和阴降阳气，所有一切症状当可消除；更用大枣、甘草来培养被伤的中气，再用粳米益胃生气，一派甘温，即附子亦减去漂悍之性变成温暖之用，确是温中散寒的正方，当与第一节的“以温药服之”和第三节“当与温药”及第七节“肚中寒”等互相印证而致用。又第九节症状简单，处方反复杂，此节症状复杂，处方反简单，假使不是临床丰富，经验卓越的，决不能有这样透彻认识，作出这样相反的处理，学者在此等处，必需细致研究。
第十一节
【原文】痛而闭者，厚朴三物汤主之。
【释文】腹痛而且大便闭结的，这是由于肠胃湿热郁积，气滞不通，根据“不通则痛”的原理，这种痛是属于热与实一边，应该用行气通秘的厚朴三物汤来作主治。
【按语】此节症状仅得一痛字，原因仅得一闭字，难怪有些人认为必有脱简，高学山更以为此节及下节，当与上节合作一节，竟欲以不同原因症状而各有主治方剂的独立条文，混为一节，未免削足适履。实则仲景于此等或详或略处，自有他的深意，诸如此类，本书章章都有，可谓司空见惯，不独此节才如此，所以说读金匮必须深入钻研它的章与章的联系，节与节的照应，遇到疑难处，便可迎刃而解了。例如此节虽然似太过简单，但是，如果将第一节“不满者必便难，两肤疼痛”，第二节“按之不痛为虚”，第八节“谷气不行而反下之，其气必冲”，第十节“雷鸣切痛”等，作反面的对照，又将第二节“痛者为实可下之，舌黄未下者，下之黄自去”及第十二节、十三节等作正面的联系，互相印证，就不是简单了。况且无论某一种病，不能只有复杂的没有简单的，只有严重的没有轻微的。这节除了反正面相对，互相联系的鉴别作用外，更借此举出厚朴三物汤来说明与小承气汤的质量变化，而治疗对象就有不同，教人认识从名核实，从同辨异，结合客观情况的辨证方法，何等细致灵活。
【方剂】
厚朴三物汤方
厚朴八两 大黄四两 枳实五枚
上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。
【方解】此方也是依据“通则不痛”的原理和治疗法则组成，单以胃肠温热郁积气滞不通，作为处理对象。因此重用厚朴行气燥湿，枳实破滞去着，大黄迅扫湿热积滞，促成通闭定痛的功能，纯从肠胃气分着力，此亦一般中气未虚，肠胃积结未甚的适应方。
【按语】此方是用来治疗一般肠胃气滞，大便闭结致腹部满痛的通常方子。和小承气汤用来摧荡胃肠实热的颇有区别，所以，此方重用行气的厚朴为主药，而小承气乃用荡实的大黄为主药，主力已换，对象不同，因此汤名也改变，从这更证明有些注家对前第九节仍以一成不变的旧观点来将厚朴七物汤说成小承气合桂枝汤，曲解了新组织的方义，是不正确的。
第十二节
【原文】按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
释文
用手按压患者胸腹部，显著的痛点是不在胸、不在腹，而在两者间的心下（膈间），这样就是无形实热蓄结膈间，当用下泻法，最适宜是用大柴胡汤了。
按语
前说按之痛为实，只可以辨一般实症，但未分析痛的部位和治法，在此节才提出实邪在某部就用某方适应，补足前论的未及。
方剂
大柴胡汤方
柴胡半斤 黄芩二两 芍药三两
半夏（洗）半升 大黄二两 大枣十二枚
生姜五两 枳实（炙）四枚
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。
方解
此方除大黄枳实是向肠胃下泻积热，来消散本症原有的腹部胀满外，所余的药，如柴胡、黄芩、芍药、半夏，大部药皆是从少阳来疏泄膈热，和阴阳、分清浊，以消满止痛，故和厚朴三物汤、大承气汤纯着力在胃肠的，虽同是下剂，同用大黄，但是病灶病情就大有区别了。
按语
尤在泾解此方说“柴胡兼通阳痹”，实则主要就是通膈间无形实热的闭结，无所谓兼通，且此方去了专破肠胃积热的厚朴，更提出柴胡来作此汤的命名，从而可知它的用力所在，是半表里半阴阳的隔膜了。
第十三节
【原文】 腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
【释文】 患腹满的人，腹部的胀满没有一时消减，纵然似乎有些微的减，但不值得说是减，这是胃肠为有形实热燥屎所盘踞，当然要用泻剂，就适宜用泻热软坚的大承气汤来攻下了。
【按语】 此节与第三节作对照，两节都是以一减字为题，而“时减”和“减不足言”，已将腹满的一虚一实，形容得非常恰当，虽然一则当用温药，一则宜于苦寒攻下，差毫厘，谬千里，但能够提出有这样辨证方法，就决不至误虚为实，认实为虚了。
【方剂】
大承气汤方
（见第二章第十二节，方解同）
【按语】 此方与第二节属实症可下的腹满，需作正面联系起来，更与厚朴三物、大承气、大柴胡等比较，按症轻重酌用，自然可收到适当疗效。
第十四节
【原文】 心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上
冲皮起出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。
释文
心窝胸膺部，阴寒聚结，阻塞阳气升降的道路，气流受阻，故引起剧烈疼痛，加以阴寒不能透胸出肺，复窜犯胃腑，挟胃气上逆故作呕，呕得厉害，胃气升逆不止，就不能够饮下，又不能食下了，且病者自觉肚里的寒气又向上逆冲，使肚皮鼓起，隐然现出里面似有头足的条形之物，或上或下时作剧痛，甚至轻轻接触痛处亦不可，这同那种要用力按压才觉痛的实热腹满，大有区别。看来这样证候不是虚寒是什么？因此用补虚温中祛寒的大建中汤来作主治。
按语
十二节大柴胡汤证，按之心下痛，是属于实而且热的，当用下法，但又有心胸痛而属于寒甚且虚当用温法的，复提出于此节以作识别。即是说，大柴胡证只是显有实邪，据心胸作痛，按之心下满痛，情势颇缓，且无呕不能食等症，此节是特别举出“大寒痛”三字，情势就急迫了。
“皮起出见有头足”句，《医宗金鉴》解作是寒邪聚坚于外，“聚坚”二字可谓想入非非。高学山解作阴阳相搏，此症正在阴寒极盛，阳气退听于无权之际，阴阳尚能相搏吗？尤在泾解作阴凝成象，腹中虫物乘之而动，甚矣夫子之迂也！肚子里有这样的大虫吗？实则此种症象是结肠被寒所鼓现于腹外，从临床上也非罕见，而注家竟这样笼统不着边际，使学者无从掌握实在情况，殊觉可惜。
方剂
大建中汤方
蜀椒（炒，去汁）二合 干姜四两 人参二两
上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服。如一次顷，可饮粥二升，后更服。当一日食糜，温复之。
【方解】此方顾名思义，它的主要作用是在大大建立中焦阳气，因为本节所见证候，皆由阴寒上下充斥，交犯中宫，引起呕吐，中气大伤，故用甘平的人参，大补上中焦衰微气液，再用辛温的干姜温中散寒，主要还是用大辛大温擅长下气的蜀椒，从肺胃肠直线下趋，祛散上冲外鼓的寒，使到一连串被阴寒横肆所酿成的恶候，一切消除，但这样厉害的呕逆，胃液哪有不消耗的道理？恐怕虚枯的胃不能胜任椒姜的辛燥，故用泽枯润燥建中必用的胶饴来徐徐恢复冲和的胃气，此种配方的构思，真是心细如发。
【按语】此症不用理中加附子，反去白术、甘草而用蜀椒胶饴，难道附子、白术、甘草不是温中祛寒之品吗？不知此症寒气充斥胃肠，病在腑而不在经，仍用温经的附子，已属隔靴搔痒，究不如用气辛味辣、专力下气散寒直透肺胃肠的蜀椒，比较吻合病机，况加饴糖，更显明的主要作用，是建中而不是理中了。
第十五节
【原文】胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以
温药下之,宜大黄附子汤。
【释文】 又有胁下偏痛的,这是由于阴寒上逆,不从正面上犯,而从侧面横侵,结聚在胁肋经络之间,络气不通,遂偏于一边作痛;同时阳气被阴寒压迫,失却宣化传导机能,不能下行,只有反循经逆于肌表,郁而发烧,但既然有发烧,凭何决定不是由外感寒邪所致?因此特别说明本症具有紧弦的脉象,依据紧脉主寒,弦脉主痛的原则,所以决定寒是属里实的寒,应当主要用辛温药散经络的寒结,佐以苦寒药开胃肠的闭滞,就最适宜用大黄附子汤了。
【按语】 本节虽未有提及大便难,但从治疗方面采取温下法,自可反映出必有大便难了。更从第一节"不满者必便难,两胫疼痛"互相对照,又可证明此胁下偏痛,也必有大便难,本无疑义;但第一节脉象见微弦,本节脉象则见紧弦,按照微弦为正虚邪盛的象征,紧弦为邪正搏斗的表现的道理来分析,就了解同一寒症也有虚实的区别,这又是仲景循循善诱的教人凭脉辨证的方法;更从此节的发热不必一定由于外感,又可知第九节的发热,也不一定属外感了。这样处处相互发明,真无一闲节,无一闲句,无一闲字。
【方剂】
大黄附子汤方
大黄三两 附子(炮)三枚 细辛二两
上三味,以水五升,煮取二升,分温三服;若强人,煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里,进一
服。
**【方解】**此方用附子温经，以祛散结聚在胁肋的寒邪，来解除胁下的痛，以细辛温肾，消散从下上逆的寒邪，来削弱后继之势，更以大黄引附、辛顺流而下，来通利下焦的寒结，寒结解，积压通，那被郁的阳气四布，发烧也必从而清退了，但大黄愈久煎，则气愈薄，扫荡力愈缓，今人大黄多后下，就是这个原理。故方后更嘱咐，若果病人身体向来是属于强实的，煎药就要少些时候，平常五升水煎成二升的，他就要煎成两升半，使得大黄的药气雄厚些，而且服药的距离更须缩短，常人数小时才一服，强人就要半小时左右（如人行四五里）再进一服，来加速药的接续力量，这样才能够使药力和病体适应，强人弱人服药的距离和煎药的久暂，皆有丝毫不苟的区别。
第十六节
**【原文】**寒气厥逆，赤丸主之。
**【释文】**病腹满的人，阴寒之气厥而上逆，这是由于平素上中焦阳气虚微，下焦阴寒上逆，阳气被迫退缩，不能下行外达，就会发生四肢厥冷，寒邪上逆的现象，有这样现象，应用赤丸来作主治。
**【按语】**此是腹满的一个结尾，同时亦是寒疝的一个前驱，于下一节便论述有腹痛、手足厥冷的寒疝，这是承上转下的文法结构，为联系两个病的枢纽。此节与第一节开端的“跌阳脉微弦，法当腹满，此虚实从下上也”，是首尾互相呼应的，意思是说，腹满病虽有虚实、寒热的不同，总的来说，主要还是虚寒，至于属实属热的则属变例，是拿来鉴别的。因为本病的主要症状是腹满，主要脉象是微弦，主要原因是虚寒从下上，离开这个基本规律就属于变例，是拿来鉴别的了。所以学习金匮，对每个病提出的论点，必须掌握中心内容，来分析以下各节的异同，才能明确本症和类症的区别。
【方剂】
赤丸方
茯苓四两 半夏(洗)四两
细辛一两 乌头(炮)二两
上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食，酒饮下三丸，日再，夜一服，不知，稍增之，以知为度。
【方解】
此方除重用逐饮化湿的半夏、茯苓来降逆气，更用温肝祛寒的乌头来止厥逆，再用暖肾温经的细辛来缓阴寒的冲逆，但寒气上逆，而至到厥，心火的衰弱更不在讲，因此用真朱(即今之辰砂)来护心安神，如或兼腹痛的，又可借来止痛。食前(即空腹)服，使它直达下焦，同时用米酒来送下，是无处不透的，借它迅速推动药力进行，使阳气恢复下行外达的机能。日服二次，预防在夜间阳气不足之时，阴寒之气又复上逆，故于夜间再吃一服，若服后仍然无什么效果，则可稍增丸药数量，直增至有效果为止。运用巧妙，无微不至，真是制方的上乘之处。
第十七节
【原文】腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛苦，发则白津出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。
【释文】腹部疼痛，它的脉象当见强直的弦和劲急的紧，弦就是阴盛阳虚，损及胃中水谷慓悍的阳气，失却温行体表、捍卫皮毛的作用，故此发生怕冷；紧就是寒邪在胃，胃气不振，损害消化机能，故此发生不思饮和食；而积聚的寒邪久久不得解，受殃的正气续续起抗争，正气胜则病退，邪气胜则病复作，因而时作时止，那就是寒疝①[注：寒疝的“疝”字，就是形容脏腑阴寒积聚，如山陵的重量，或隐或现，起伏不时。]的所以然。寒疝最突出而显著的症状，是环绕着肚脐的周围作痛，且痛得很苦，发作剧烈的时候，每每还会口流清白的津液（广谚：痛到流清口水），胃的精悍不行，既如上述，则阳气不仅不能外卫皮毛，更且不能温行四肢，四肢的阳气萎缩，手足的温度渐减，寒冷就会从指尖渐渐厥而上逆，如果发现沉和紧的脉象，那就里寒已经相当严重，必须用大辛热的大乌头煎来作主治。
【按语】此节复提出既类似腹满，又类似宿食的寒疝，来
作互相发明和鉴别。
前论腹满的首节即提出“跌阳脉微弦”，此节论寒疝也先提出“脉弦而紧”，可知弦是两者的共有脉象，阴寒为患，也是两者的共同原因。不过一则弦出于微，阴乘阳虚，寒邪从下犯上，故见症多在胸胁心腹，一则紧从弦见，邪气相搏，寒气自中犯外，故见症多在肢节肌肉。这里仅仅提出一紧一微的脉，便能区别出两者同中的异了。
大乌头煎
【方剂】
大乌头煎方
乌头（熬，去皮，不㕮咀）大者五枚
上以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升；强人服七合，弱人服五合；不差，明日更服，不可一日再服。
**【方解】**此煎方独用大热的乌头，直破脏腑沉痼寒邪，来治疗绕脐的寒疝疼痛，但恐怕慓悍而带大毒的药会损及胃肠久被削弱的元气，因此以水三升煎得水一升，即去了乌头，再用此水入白蜜二升慢煎，俟乌头水挥发净尽，得回原有的白蜜二升，平素强盛的人可以服七合，瘦弱的人就只可服五合，服后未见疗效，到明天照强弱人的数量再与服食，切不可一日服两次，因为使用毒药要非常谨慎。
**【按语】**此节煎乌头法很妙，用三分二的白蜜和三分一的乌头水混合煎，一面挥发了乌头的毒烈，一面吸收了乌头的药效，而“煎令水气尽”，尤见用药有独到讲究，因为有水就容
易下渗，故去水存蜜，使它能留在胃里，徐徐溶解，发挥乌头力量，温散积聚寒冷，若果流连太速，就会犯到药过病所之弊，反而无功了。
第十八节
**【原文】**寒疝，腹中痛及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。
**【释文】**患寒疝，因寒犯中土引起腹中痛外，还加上肝血不足，积寒乘虚内犯，逼侵肝的所属胁的部分，酿成疼痛更不止，寒犯中土，腹部作痛，而肠中也被寒邪肆虐，惹起肠收引，发生腹内拘急，很显明，此种寒疝，引起肝血虚乏，须用当归生姜羊肉汤来作主治。
**【按语】**上第十七节是说明寒疝主要的原因、症状、脉候，以后又提出发病的部位有不同，治疗方剂也有分别。
【方剂】
当归生姜羊肉汤方
当归三两 生姜五两 羊肉一斤
上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两、白术一两；加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。
**【方解】**此方用当归散肝寒以益血来除胁痛，用生姜祛胃寒以振气来抒里急，更重用血肉有情之品的羊肉补肝血，充胃气，双补肝胃，是药物与营养治疗并重，以扶正驱邪为主，如果有寒象偏多的见症的，只加两倍生姜，增加祛寒力量便可。
**【按语】**此亦汤方中别开生面的，这是根据内经说“精不足者，补之以味”的扶正驱邪治疗原则而作出的。同是一个寒疝病，一则用到最热毒的乌头，一则用此最缓和的羊肉，可知仲景分明指导我们必须重视对每个症寒热虚实的鉴别，和治疗方法的分别适应，而又必须灵活运用。
第十九节
**【原文】**寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸、刺、诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
**【释文】**此节说明寒疝已具备了腹中痛的必然症状，但寒邪内外充斥，比第十七节更加严重，不仅四肢末端阳气萎缩，寒气厥逆，而且四肢肌肉间，阳气温行的通路也被阴寒所痹着，血循环受到影响，肌肉知觉失却本能，手足遂起麻痹不仁的现象，同时全体肌肤阳气一样被阴寒阻遏，邪正相搏于体表间，因而引起身体疼痛，若认为这是表寒，施以艾灸和针刺，或认为这属里寒，施以各种温药都不能收到疗效，就要用担承得起这个证候的抵挡的乌头桂枝汤来作主治。
**【按语】**第十七节和第十八节是同一寒疝而治疗的补散不同，是虚实对举法；第十七节和本节是同一寒疝而治疗繁简不同，是同中求异法，亦是轻重互勘法。读者细加分析，自然得到他的辨证用药的真实功夫了。
乌头桂枝汤方
乌头
上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，令得一升后，初服二合；不知，即服三合；又不知，复加至五合；其知者如醉状，得吐者为中病。
桂枝汤方
桂枝（去皮）三两 芍药三两 甘草（炙）二两
生姜三两 大枣十二枚
上五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。
方解
此方用大乌头汤温胃肠祛积冷，来解除“腹中痛，逆冷”，这是攻内寒的一路；再用桂枝汤和荣卫散凝寒，来解除“手足不仁，身疼痛”，这是攻外寒的一路，必有内外夹攻的方剂，才能适应寒邪充斥表里的证候，这是最高明的处理；两汤合用的方法，就是仿用大乌头煎法，用白蜜二升，煎乌头减去半，即去了乌头渣然后用煎成了的桂枝汤五合，加入白蜜里溶解，实际得蜜和水共一升，初初与病者服食二合，如果未有疗效，即再给服食三合，这样还未见疗效，更给服食五合，到取得疗效时，药力到达，沉寒积冷突被冲激，阳气有恢复运行的动机，就会发现想作呕，好似饮醉酒的瞑眩状态，及至正胜邪却，吐出寒邪，这是证明药力已透达病所，因此大气一转，内外阳气交流，一切症状，必随之而解散了。
第二十节
【原文】其脉数而紧，乃弦，状如弓弦，按之不移；脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。
【释文】寒疝的脉象，有见到频促似数和绷急似紧混合而成的，这就是弦脉。它的形状，好似弓上的弦线，用指沉压也不随指压移动，这虽然似乎是紧脉，实质上就是弦脉，如果频促似数，附见于弦脉的，这样的数，是从弦紧变出来的假象，不是里热的数脉，应该从弦脉断症，是属于假热真寒，当用温药攻下它的沉寒；假如脉见绷急而兼有实大的形象，这也是弦脉的变象，那么大脉虽说是阳脉，毕竟是以属阴的弦脉为主，很显明，表面似阳，实际是阴，仍是阴凝寒结的寒症一样，可用温药攻下的方法。
【按语】此节复将第十七节寒疝主脉弦而紧的所以然描写出来，教人勿固执成法来看脉象。至于温药攻下的方法，原文虽未指明，编者认为大概是大黄附子汤之类。
又此节是教人诊脉须结合病的实际情况，深入观察它的常规和它的变格，在某种病的范围内应加分析，见某种脉需要依据它的不同原因，作出不同的论断（如伤寒所见的脉象，在金匮见之，就有不同的看法），由于有内外因的不同，所以在伤寒的紧脉与本节的紧脉同一脉象，治疗也随着病因各别，病路不同而变易处理了。编者在第一章第九节的按语里，曾将这个
意见提出，学者在各章各节留心观察，自然找得很多证明，不仅此节才有此明确提出。
第二十一节
原文 问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反濇，尺中亦微而濇，故知有宿食，大承气汤主之。
释文 门人问：平人患着有隔宿陈腐的食物停留在胃肠，用什么方法来鉴别呢？仲师答道：单就脉象谈谈，关以前寸口的脉，轻候便应见指的浮脉，并且见阔而满指的大脉，指力稍重压它竟相反的发现来往艰滞的濇脉，更用指力按到关以后的尺部之中，也发见沉微而且滞濇的现象，从这样浮沉寸尺互相悬殊的脉理来推勘，很显明，中焦胃肠必有有形的物质积滞障碍，上焦的阳气不能下布，以至气壅于上，鼓行于寸口，因此遂形成浮而大的脉象，同时中焦既发生积滞障碍，谷气不能下输下焦，气血反被郁压于内，无法鼓行于尺中，因此又形成沉取则见微而滞濇的相反脉象。根据以上原因，所以知他有隔宿的食物停留肠胃，应用大承气汤来作主治。
按语 上面所述的腹满寒疝和这里所述的宿食，可能彼此都有腹满痛及其他共同症状，因此门人发问，用什么方法将宿食病从几个类症中分析出来。仲师乃特别提出了本症主要脉象，作出重点鉴别，此亦宝贵之一节。
就本节所见脉象分开来讲，浮、大、微、濇，通通都属于虚弱的脉，补之还恐不及，怎样能受得起大承气，但是合起来讲，浮取这样，重取又那样，寸口那样，尺中又这样，交错不清，两部三候不一致，假如真虚的脉，似不那么杂乱，显然不是本来的，而是中有阻隔，气血骤被混乱所形成的。正如所谓“大实有羸状”，就是不为一时假象所瞒和不一定局限于体形变态的观察，这种经验拿来作诊断脉象的参考，也是合用的，有好处的。
**【方剂】**大承气汤方（见第二章第十二节，方解同）
第二十二节
**【原文】**脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。
**【释文】**腹满痛及伤食所必有的其他症状已具，而脉象又见了一息五至以上的数脉和往来流利的滑脉，应指有力，这是实症。因为数就是里热的现象，滑就是谷气实的象征，里热由于谷气实，可知这是有了经宿的食物积滞郁而成热，只要泻下宿食便会痊愈，此症适宜用大承气汤来作治疗。
**【按语】**前节论宿食的变脉，此节即提出宿食的常脉，溏与滑脉对照，虽相反而亦相同，且都是用大承气汤。但此节语气就不如前节的坚决，此节是新患，谷热虽盛，积结未久，正气未伤，还是邪正两实的时候，况所患宿食的轻重不同，还不
一定用消导或用推荡，尚有斟酌余地。因此，用不作决定的语气，只说宜大承气汤，盖不似上节所患已深，大实中积，浮沉尺寸各部脉象悬殊，上下内外通气，渐有隔绝的危险，实有急下存正的必要，故此决然下断语，径说大承气汤主之。区区“主”“宜”两字，而宿食的新旧及它处理的缓急，很显明地已经反映出来。
**【方剂】**大承气汤方（见第二章第十二节，方解同）
第二十三节
**【原文】**下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
**【释文】**由于胃肠停积，分水机能室塞，水谷并走大肠，因而大便泄泻；同时有食欲不振症状，依据“伤于食者则恶食”的原理来诊断，更足证明是有经宿的食物停积在胃肠，这就适宜用泻下法，来推荡宿食，流畅气机，使水谷分，泄泻止。因此也是适宜用大承气汤来作治疗。
**【按语】**前两节单从脉象来分别宿食，此节更将与大承气汤主症相反的病候而治疗仍适用大承气汤的，提出说明。此下利不欲食，亦属热结旁流之类，表面看来大便虽坚溏闭泻相交，实质上则内在宿食积结相同，故治疗同法，但必需辨诸于脉，可以是滑数，也可能出现浮沉参差，潘大交错的脉象，症状方面更具腹满、恶食及其他宿食见症，才适用此汤。鉴别再鉴别，何等精细。
方剂大承气汤方（见第二章第十二节，方解同）
第二十四节
原文宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。
释文胃有三脘，如果诊断得宿食在胃的上脘（如症见恶食、欲吐，脉见寸关浮滑或浮满等），只要用引吐的方法，吐清了胃上脘的积滞，自然痊愈了。适宜用瓜蒂散来作治疗。
按语宿食停积在胃肠的，前三节已经说明它的原因病状，和用泻下的方法来治疗了。但宿食又有壅滞在胃的上脘（胃有三脘）就不宜用泻下的方法，于此提出说明。
方剂
瓜蒂散方
瓜蒂（熬黄）一分 赤小豆（煮）一分
上二味，杵为散，以香豉七合煮取汁，和散一钱匕，温服之，不吐者，少加之，以快吐为度而止。亡血及虚者，不可与之。
方解此方以瓜蒂气寒味苦，富有上升泄越性能，用来涌吐胃上脘的宿食；但“胃为多气多血之海”，恐吐得太过，损害胃的气血，因此佐以赤小豆来营养胃的血分，更助以香豉汁来调和胃的气分，是监制吐药法，也是先筹预后法。
**【按语】**此即内经所说的“在上者因而越之”的治疗方法，今人用这样的方法来治疗宿食的很少，即用大承气汤的也不多；一般治疗宿食，大概是用消导方法，而尊经者则认为背道离经，治症必用仲景方才是，实则两者皆有偏向，因为医学是发展的，怎可以一成不变。但古方也有它独到疗效，最正确是掌握辨证用药法，分别轻重，适宜吐、泻的即用吐泻法，适宜消导的即用消导法，何等机灵活泼，看此方的瓜蒂、赤小豆、香豉全非剧烈的药，但对未吐时，再进药，仔细叮咛，及注意到血弱体虚的不可与服，这是何等慎重。
第二十五节
**【原文】**脉紧如转索无常者，有宿食也。
**【释文】**紧脉不仅腹满有，寒疝有，即宿食也有，如果发见了紧脉好似用手指转索一样的，而且忽而紧，忽而不紧，没有平常紧脉固有形态，这就分明由于积滞不行，气流窒碍，时通时不通，脉象也表现似紧非紧的不规则状态，此可决定有宿食。
**【按语】**此节再提出紧脉来补足前节论脉所不及的。
又此节的紧而无常，与第十五节腹满的“其脉紧弦”，第十七节寒疝的“脉弦而紧”，第二十节的“数而紧，乃弦”等同一紧脉所兼，脉形不同，它的诊断和处理就大有分别。有人说，中医脉学最难搞，诚然，这门功夫必须有相当时侯的临床观察，深入体会，了解常变，才能领略出来，还要结合八纲四诊，综合分析，去疑存真，然后得出结论，决定治疗方针，是从整体的，而不是片面的，能够认真掌握这个规律来辨证，又不觉得有什么难搞。
第二十六节
**【原文】**脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也。
**【释文】**从脉象上见了转索无常的紧，又加上头痛，有可能是属于外感风寒所致，不过脉紧不浮，头痛没有项强，又并不恶风寒，很显明，这风寒不是体外感染的，而是脏内积聚的，或者是在腹部中入的，此由腹中受着风寒，从阳胃上冒，就会发生头痛，在脾胃横梗，就会障碍消化机能，使到食物经宿不能消化。因此，毫无疑义，决定是由于腹中有宿食不化所致。
**【按语】**从文章方面来讲，此节也是总结本章，分出下章的作法。所以特别提出“风寒”二字来相贯，相鉴别。从本节来讲，也是教人注意宿食病除了宜下、宜吐的积热原因外，还有由于风寒致宿食不化的，必须加以辨别。此节本来就是脾胃受了风寒，引起宿食不化的病，条文说得十分明白，而注家将它分作两截来解的有之，认为伤寒兼宿食的有之，更有解为脉紧头痛如风寒，明是“风寒”竟变成“似风寒”，殊乖经旨。假如仲景真的这样意思，要作这样说的话，他早就说“脉紧头痛，状如风寒”了。何以见得？且看狐惑病首节的起句就有这个例子。