第九章 胸痹心痛短气病脉证治
第一节
【原文】 师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛；所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。
【释文】 仲师道：大凡看脉，当要诊得它的太过和不及处，太过固然是病，不及也是病。例如在关之上的阳部，诊得微弱的脉，微为阴，是阳中见阴，就是不及；在关之下的阴部见弦直的脉，弦也为阴脉，是阴中见阴，就是太过。见了这样脉，就知道阴邪上犯阳微的胸部，即会发生具有喘息、咳唾、胸背痛、短气等症状的胸痹病。所以至到这样的，是因为责在上焦的阳气虚到极了。今阳气虚微极，既然知道属于上焦，因此酿成胸部痹塞与心部疼痛，就可知是属于阴脉弦直的缘故；也即是下焦寒盛，乘上焦阳虚而上犯所招致的。
第二节
【原文】平人无寒热，短气不足以息者，实也。
【释文】平素没有疾病的人，又无感受新邪的寒热发现，但忽然气息短少，几乎不够呼吸，这是因暴病里实所致的，与胸痹心痛所兼见的短气不同。何以见得是暴病里实？因为已提明不发寒热和平素无病，可见不是外感，更不是极虚所致，而是另由气血痰食等突然室塞中上焦，碍及呼吸升降所酿成卒然发生的短气，所以说是暴病里实所致。
【按语】此节特别提出短气的属于实症的，与胸痹心痛短气属于虚症的鉴别法。
又前节教人辨脉，此节教人辨证；前节说明胸痹的病因，此节说明短气的类症；前节是阳虚而阴实，是纯内因的，是渐变的；此节是暴实乍虚，是外因突变的。
第三节
【原文】胸痹之病，喘息欬唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，括蒌薤白白酒汤主之。
【释文】此节提出胸痹的症状和脉象，明示以后凡说胸痹，应该概括这样症脉。胸痹由于上焦阳微，下焦阴盛，从而下焦阴邪，带动中焦浊气，乘着上焦的阳微而上踞胸膜间，遏迫肺气，肺气被遏而上升急促，因此喘息；肺液被迫而上逆，因而咳唾；邪浊闭塞胸中，前后的气不能贯通，因此胸连背都发生切痛；上下的气，不能相畅通，因此呼吸都微弱，而气息短少了。此等症状具备，又在寸口发现阳气不能够上鼓的沉脉和一息三至的迟脉，及关脉细小弦紧而促数。这就更足证明是上焦阳虚，为邪浊所乘的胸痹病，应以括蒌薤白白酒汤来作主治。
按语
按此节沉迟小紧，亦即第一节的阳微阴弦的互辞，不难解释，但迟数的脉，同时发现在寸关两部，就实觉矛盾之极了。今从临床体会所得的理解来谈，这种脉象，每于诊治年老气虚，顽痰闭郁胸膈间的人，间中亦有这样寸关悬殊的脉象。大抵痰浊阻塞膈中，上升的气，一时不能通过，必冲激不已，因此形成紧迫促数的现象，及至尽力冲过之后，其气衰乏不堪，才达寸口，已成弩末，因此顿变紧数而为沉潜迟缓的颓势，遂形成寸关两部相反的脉象，表面对立，实际统一。
方剂
括蒌薤白白酒汤方
括蒌实（捣）一枚 薤白半升 白酒七升
上三味，同煮，取二升，分温再服。
方解
此是胸痹病的正方，用括蒌开胸通窍豁痰，流动潜踞在阳部上的阴气以开痹，更用薤白快膈行浊散结，振奋萎顿于阴邪中的阳气以除痛，而煎以温酸的白酒，以酸收喘息咳唾，以温行升降循环，自然阴阳平，呼吸顺，所有沉迟紧数矛盾的脉象，莫不归干正常了。
按语按白酒，有以为上白的酒，但《千金方》则用白截浆，《外台秘要》引《伤寒论》括蒌薤白白酒汤亦用白截酒，《说文》说“截，酢浆也”，然则白酒即今的米醋无疑了。况本病属于上焦阳微，为下焦阴邪所乘，岂宜再用上乘的白酒？究不如用酸敛温行的米醋为合理，即令取决于临床，也觉得用醋煎较为有效，且无副作用。
第四节
原文胸痹，不得卧，心痛彻背者，括蒌薤白半夏汤主之。
释文胸痹，肯定喘息、咳唾、短气的症状已具备，加上不能够卧下，可知除阴邪上踞阳位外，还有水饮压迫心部，故不仅胸背平衡作痛，更加上了心部特别疼痛，透到背部，有这样见症的，应该以括蒌薤白半夏汤来作主治。
方剂
括蒌薤白半夏汤
括蒌实（捣）一枚 薤白三两
半夏半升 白酒一斗
上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。
**【方解】**此因痛点扩大下移，侵及心部也发生疼痛，而且阻闭肺气，上逆加甚，使到不能平卧，因此，在前方中除增重薤白的开结力量外，更加入专于降逆气、下水饮的半夏，以对症治疗心部的痛和不能卧。
第五节
**【原文】**胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。
**【释文】**胸痹症状已具备，但心部则不若前节的疼痛，而变作痞塞，且证明有留着未曾解散的阴气积结在胸间，因而并现胸部胀满，加上胸之下，腹之上，既然痞塞且胀满，使到肝气亦被闭郁，失却调达，郁极反升，故在肝所居的位置，肋骨的下部，有气上逆，冲撞心部，这样，就需要用枳实薤白桂枝汤来作主治；但此症主要在痞满和逆气，与前症主要在心痛彻背，属实多虚少的不同，故有虚实两面，属实的当用此方，若果属虚的，又需用人参汤来作主治了。
【方剂】
枳实薤白桂枝汤方
枳实四枚
厚朴四两
薤白半斤
桂枝一两
括蒌实（捣）一枚
上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。
方解此方除仍用括萎、薤白以开痹散结外，还恐不够力，再加上桂枝以宣心阳，通络气，助以枳实，破胸中留气，以消痞满，厚朴泄胁下逆气，以降逆抢，此等方法，真是精简扼要。
按语今人用厚朴多后下，此方用枳实、厚朴竟先煎，且去滓后才煎各药，而桂枝、括萎、薤白竟变为后下，是什么用意呢？因为久煎枳、朴挥发太过，得味不得气，恐怕过燥，故取它所煎的净水以略煮桂、萎、薤数沸，则仅取各药的气，以气化气，以消除纯气分病的痞满和逆抢心，化浊阴而不燥真阴，振微阳而不亢浮阳，运用微妙，适应病机，真出寻常方法之外。
方剂
人参汤方
人参三两 甘草三两 干姜三两 白术三两
上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。
方解此汤是专理中气的方剂，是为着补救本节胸痹病属于虚者而设的，因为本节病有属实的一面有属虚的一面。属于实的，枳实薤白桂枝汤足以解决，但属于虚的，就需用人参汤来扶正祛邪了。所以用人参、白术来健运中气，甘草以缓和逆抢，干姜以温行痞满，前人说塞因塞用，就是此等方法。
第六节
原文 胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。
释文 胸痹除应有症状已具备外，又有胸中觉气塞不通，似有窒息的样子，而至到呼吸短促而微弱，此由于有形的痰饮阻塞在胸中，而形成此气塞短气现象，因此，如果情势稍轻的，就用淡渗降泄气味稍薄的茯苓杏仁甘草汤来作主治，便可解决；若果情势稍重的，则需用祛痰化饮、辛开温降，气力稍重的橘皮枳实生姜汤来作主治，才能适应了。
按语 此节是由于有形痰饮，与前节由于逆气或虚或实而致痛的有所不同，应作鉴别。
方剂
茯苓杏仁甘草汤方
茯苓三两 杏仁五十个 甘草一两
上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服；不差，再服。
方解 此方用淡渗的茯苓化痰水，以苦降的杏仁开肺气，佐甘草以和脾肺，使到痰饮降泄而不耗津液，区区轻缓方剂的配制，也丝毫不大意，真是心细如发。此等处理方法，不可随便错过。
【方剂】
橘皮枳实生姜汤方
橘皮一斤 枳实三两 生姜半斤
上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。
【方解】 此方因气塞短气的情势稍重，前方不够力量，改用苦温的橘皮，以化气祛痰，辛温的生姜，以化浊散饮，更用枳实以行滞破结，来增厚祛痰化饮功能，此就是灵活的处理一切疾病的最高手段。
【按语】 同一样症状，而主治有两条方子，仲景于辨证论治，多从原则启发，但一症二方，竟在本章两见之，可见宜详宜略，都有分寸。
第七节
【原文】 胸痹，缓急者，薏苡附子散主之。
【释文】 此节说明胸痹病有时痛苦发作得很缓慢，有时发作得很迫急的，可能由急性渐转到慢性而成为发作性的病了，这样已到邪正两衰的阶段，又当用简单的方法来应付，可用薏苡附子散来作主治。
【方剂】
薏苡附子散方
薏苡仁十五两 大附子(炮)十枚
上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。
方解此方高学山以为是仲景将第六节的两个方法合做一条方剂，以薏苡代表茯苓、杏仁、甘草，以附子代表橘皮、枳实、生姜，是虚实兼治的方子，可谓读书得间，但深入体会仍有一间未达，因为前两方属虚实异治法，此方属邪正两衰同治法。邪气虚则斗争少，发作势已缓，故用药无须复杂，仅用薏苡一味，利肺下气，泄余邪以通胸痹；正气衰则抵抗弱，发作时仍急，故用药着重雄峻，专用附子一味，温经扶阳，回元气以平缓急。所以说，不是虚实合治法，而是邪正皆虚的并治法。
第八节
原文心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。
释文有类于胸痹而只觉心中痞满的，这是由于心气不足，上焦阳微，任由下焦阴邪上升，并挟各种浊气（如痰饮之类），逆冲不已，清浊被阻于胸腹之间，因而痞塞满闷，甚则心气不得宣通，邪越内迫，使到心主如失凭依，似虚悬高处而作痛，这样，须以温心气、通神明、破留结的桂枝生姜枳实汤来作主治。
按语此节的病状，主要是痞满而痛，病灶则发现在腹之上，胸之下，接近心的部位，是类胸痹而非胸痹，但胸痹和心痛常常有互相影响的，不过要分开病状主次及病灶主从来鉴别，自然就明白哪是胸痹，哪是心痛了。
方剂
桂枝生姜枳实汤方
桂枝三两 生姜三两 枳实五枚
上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。
方解此方用桂枝通络气以宣阳化痞，用枳实破滞气以开结降逆，更用生姜散水饮、通神明，阳气宣通，诸逆平复，自然痞满散，悬痛除了。
按语上第五节与本节“心中痞”“诸逆心悬痛”，亦无不同，所不同者，第五节有“胸痹”“气结在胸”，本节则无，而本节有“心悬痛”。心中悬悬而痛，是形容水饮凌心之状，故即减去通阳开痹的薤白，加入散水气、通神明的生姜，加减法认真细致，学者于此等处倘能注意，则薤白生姜的治症专长，得到掌握运用，更由此类推，对本草和方剂的认识当有所提高。
第九节
原文心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。
释文有胸下腹上的心部痛，其痛贯彻背部，再由背部痛，其痛复贯彻心部的，此症不单由于上焦阳气的痹塞，而下焦肝肾寒邪，逆袭上冲，尤为主要，肾寒从冲脉上升，循气街抵膈逆于心包，心包被寒，气不得宣通，则心前痛，痛甚则透过背俞，背后跟着痛，即酿成心痛彻背。肝系连脊，肝寒上逆，越
脊系抵背，逆于肺俞，肺俞被寒，气不宣通，则背内痛，痛甚则透过心包，心包前跟着发痛，即成背痛彻心了。故非用大辛大热之剂，不可能祛散彻上彻下，彻前彻后的寒邪，所以用乌头赤石脂丸来作主治。
按语 本章各节的症状，以此节为最简单，而阴寒的弥漫，又以此节为最厉害。盖以上各节，表面上症状较复杂，实质上是病邪分散，病灶不一，有逆在胁下的，有痞在膈中的，有痹在胸上的，仅从通阳散痹一面着力，尽足解决。但此节就不同了，寒邪厉害，病势集中，故症状虽简单，而用药则要大辛大热，所以不能以症状简单而忽视，而怀疑用药过重。
乌头赤石脂丸
乌头（炮）一分 赤石脂一两（一法二分）
干姜一两（一法一分） 附子（炮）半两（一法一分）
蜀椒一两（一法一分）
上五味，末之，蜜丸如梧子大，先食服一丸，日三丸，不知，稍加服。
方解 前第四节括蒌薤白半夏汤证，仅心痛彻背而不至背痛彻心，是一面的，故用通阳除浊之剂便可。此节心背互相牵连作痛，是彻前彻后的，是两面的，是阴寒独胜的，非有大辛大热的药剂，不可能祛寒止痛，故重用蜀椒入肺，祛痰壮气，堵截阴寒的上升，附子入肾，温经发热，以吸引冲寒的下降，更用干姜温脾土，以祛中焦之寒，且能暖金制水，协助椒、附，振奋上下焦阳气，以收恢复之功，但此仅得上中下三焦一条直线治法，于心肝两处未曾着力，尤不够周到，故用猛峻的乌头入肝祛寒邪，温木气，生心火，壮心阳，阳气通，阴寒散，则心痛彻背，背痛彻心的症状自然消灭了；但恐寒邪久踞，心气受伤，因而涣散，再用专于镇敛的赤石脂，以镇虚祛，敛散漫，且饭前服而用丸剂，很明显是注意在温行肝肾，使药力到达下焦，才缓缓发生效能，其用药精到，真是无一点遗漏。