第四章 疟病脉证并治
第一节
【原文】师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。
【释文】仲师道：疟疾的主要而常见的脉象，是劲直如弓弦的；但必须更注意所兼的脉，分出它的寒多、热多？病邪在上、在下？偏表、偏里？来决定治疗方法。总的来说，主要是寒、热。如果弦而兼不及四至的迟脉，就知道它是多寒；弦而兼超过五至的数脉，就知道它多热；假使弦又兼见形窄而牵转的小而紧的脉象，那又表示邪在于里，用泻下法，自然病愈。至于弦而兼迟，就是本节所说的“弦迟多寒”，可以酌用温行、温散方法，分别处理。若果弦而兼有转绳的紧脉，又表示邪仍在表，可以用发汗剂或用针刺或艾灸，随宜使用。倘使弦而兼见浮而且大的脉象，便知邪在上部，可以斟酌使用内经所之。
谓“其高者因而越之”⊙[注：见《黄帝内经》素问·阴阳应象大论篇。]的方法，来吐去病邪。至于弦而兼数，也就是本节所说的“弦数多热”，加上“风发”二字，是特别指出热极则风生，甚至于阳绝阴发，烁液消肌，如温疟之类，那就不能行使汗、吐、下法，而用生津清热法，从饮食调适来截止它。
**【按语】**此节根据第一章十六节“五脏病，各有所得者愈”，和十七节“当随其所得而攻之”的意思，而灵活运用的处理方法。
疟就是残虐、苛虐的意思。顾名思义，可知它的病邪，也就是内经所谓“贼风苛毒”⊙[注：见《黄帝内经》素问·阴阳应象大论篇。]之类，故疟疾伤残血气，特别迅速，实非平常一般风寒所可比拟，更非暑、湿、燥、火所发生的寒热类症所可混淆，殊为明显。“弦脉”也可以说是风的脉象，且主痛、属阴；从腹满寒疝章所载，可作旁证。大抵在伤寒来讲见弦脉，是主少阳；在杂病来讲见弦脉，则主风也可，主痛也无不可，不必一定是少阳主脉。“寒热”，少阳是往来寒热，与疟疾的寒热有间歇性，且有定时，是确有不同的，不能顺口读过，不从临床实际分析。注家对此章，多以此脉是少阳主脉（指弦脉），症是少阳主症（指寒热），方是少阳主方。但少阳主方，实不知从何说起？仲景在此章所出三方，只有：白虎加桂枝汤、蜀漆散、鳖甲煎丸，并没有小柴胡汤列入，何处见得少阳主方来？实则伤寒、杂病，界限不清，总是不能离开六经来解释，使到后世治疟，除了少阳治疗法外，鲜求他法，药不中病，病遂缠绵，则皆推说疟无正方；不知仲景已有正方，不过后人冒昧不敢用，而偏从伤寒少阳求治，南辕北辙，此岂仲景本意？
第二节
【原文】病疟以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解；如其不差，当云何？师曰：此结为症瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。
【释文】以整个月来说，例如疟疾在每个月的第一天起病的，到十五日，就会痊愈。因为气候的递嬗，以五天作为一候，三个候作为一气，一气就是十五天。根据天人感应的学说，人体与天气息息相关，从一气转移的时候，荣卫之气也因而交应，病邪随之外解；假如仍不愈，则到再转移一气，又过十五天，即一个月完了，当可痊愈。如果所患疟疾，不能与气候推陈出新的时候而好转，那又应如何解释？仲师答道：这是病邪已深入血分，郁结成为有形、推之不移的症，或无形、时隐时现的瘕，在胁下叫做疟母。疟母就是疟邪内结，肝、脾脏血受伤，治疗急不容缓，应用鳖甲煎丸治疗。
【按语】此说明人体与气候环境交感相应的关系，医者宜结合起来作出相应的治疗措施。并不是说，不服药俟疟疾到十五日后，或一月后自愈，所以我们读古书不可死于句下。
【方剂】
鳖甲煎丸方
鳖甲（炙）十二分 乌扇（烧）三分 黄芩三分
柴胡六分 鼠妇（熬）三分 干姜三分
大黄三分 芍药五分 桂枝三分
葶苈（熬）一分 石韦（去毛）三分 厚朴三分
牡丹（去心）五分 瞿麦二分 紫葳三分
半夏一分 人参一分 䗪虫（熬）五分
阿胶（炙）三分 蜂巢（炙）四分 赤硝十二分
蜣螂（熬）六分 桃仁二分
（乌扇即射干，鼠妇即地猪，紫葳即凌霄花。）
上二十三味，为末，取煅灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。
【方解】此方集中走窍破瘀，通络开结的动、植物药，深入肝脾，活动气血，以化症瘕；再以善于养阴潜阳、化症消瘀的鳖甲为领药，可知其重点在疟邪深入，集结肝脾血分方面。证之现代疟原虫破坏红血球和久疟脾脏肿大的学说，仲景早已体会到疟疾与血液的关系，而疟母即今之所谓脾肿大，尤见辨证治疗的精到。
第三节
【原文】师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气、烦冤，手足热而欲呕，名曰瘴疟；若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄肌肉。
释文
阴气孤单薄弱之极，不能配合阳气，阴阳失了平衡，而起特殊矛盾，阳气仍独自出发。本来阳得水阴的滋济，则是正常蒸肤热肉的和气，否则变为亢气，不是蒸肤热肉，而反发烧了；且更加速水津的消耗，而致呼吸短少（即内经所谓“壮火食气”①[注：见《黄帝内经》素问·阴阳应象大论篇。]），又更且令到神志烦扰，有不可名状的苦闷；手足是阳气外达的所在，阳热盛极，则手足亦觉特别发热；在心肾热交炽的时候，中焦的胃又岂能独安？热邪势必犯胃，而热气上冲，就产生想呕吐的症状了。这样就叫做“瘴疟”。若果只发烧而不起寒冷的，是纯阳无阴，病势更深，热邪内盛于心所主的血分；而需要血液滋营的肌肉，也因热盛而煎烁消耗。由此可知疟邪的苛虐，何等厉害。
按语
此节首先用“孤”“独”的字样来形容阴阳失偶而表达出阴虚阳盛的病理机转，且名为“瘴疟”，指明见以上原因和症状的就是瘴疟，作一顿；下文再起“若但热不寒者”，已间接暗示瘴疟本来亦有寒，这是不难理解的；再下去也不外说明邪热更深入，阴气更伤的道理，并未见提出另有温疟的征象。但是，有些注家竟斤斤辩论“瘴疟”与“温疟”的异同，仲景与内经的异同，似甚无谓。实则瘴、温都是热疟，只是阴虚热炽有程度上的分别罢了。医学本来是随着时代发展，仲景虽然依据灵素理论作临床指导，但有时也有从临床实践，再加以补充发展而不全依内经的。
第四节
原文 温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。
释文 温疟这个病，因为热伤元气，不足以鼓行脉管，显不出弦数的本脉，只是似弦不弦，似数不数，故它的脉象好象平常一样；又本来已是阴虚阳盛，加上外邪化热，里热更张，形成有阳无阴的纯一现象，故全身没有发冷，只有发热；此时虽未到消烁肌肉，而邪热留着表中之里，里中之表的筋骨关节之间，故骨节有疼痛烦冤的苦闷；同时邪热内窜上扰，必犯中州，故胃气被动而时时作呕，应用白虎加桂枝汤来作主治。
按语 上节已经说瘴疟之中，又有“但热不寒者”，更在这里再提出说明也是热疟，故叫它做“温疟”，也即是阴虚阳盛的瘴疟，不过，症象略有出入。前节只说出它的致病原因，和病邪深浅；此节并补出它的对症治疗，启示举一反三，并不是温疟有方，瘴疟无方。但“其脉如平”就值得研究了，哪里会既有但热无寒，骨节疼烦，时呕的不平凡症状，又主以不平凡的白虎加桂枝汤，而它的脉却会同平常人一样的？此必无其事。况“如平”的“如”字，已显示“好象”的意思，很明显，“如平”是类似平，实非真平，必有不平的病脉，更可决定。这样，则应作何解释？编者试提出一个未成熟意见供大家参考：温疟即热疟，大家都承认了，第一节论脉不是说过"弦数者多热"吗？既然有了这句提示，似应据此假定温疟的脉必弦数，但仲景于此，何以不直说弦数呢？大抵此症阴虚热极，血气伤残，脉来衰弱，失却弦数本来面貌，弄成似弦非弦、似数非数、亦弦亦数，好象平常的样子，实不平常。故仲景用"如平"来形容这种脉象。
白虎加桂枝汤方
知母六两 甘草(炙)二两 石膏一斤
粳米二合 桂枝(去皮)三两
上剉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。
方解
此方重用石膏，大清胃热，胃热清，荣阴的热和肌肉骨节的热也跟随解散；更用最清烦热的知母，来帮助石膏的未及；加以清胃热、养胃阴的甘草、粳米，而助除蕴热，一面调节沉寒，使无太过不及。但心胃的阴分烦热虽清，而骨节的阳分郁热未解，故反佐宣阳通络的桂枝，为白虎的向导，来清泄筋骨和关节间的热痹。
按语
白虎加桂枝汤，本是一个寒热并用法，也即古方中的复方，仲景最能善用这种方法。注家皆以为桂枝专于解肌表风寒，见加了桂枝，竟连阴气孤绝、阳气独发、但热无寒所致的骨节烦疼，也不得不认作表症，甚且说成骨节中有伏寒。不知桂枝在这里受了严重监制，温热的本性大失，所余只有宣通作用，仅供向导白虎，完成除骨节疼烦的任务，岂可局限在桂枝汤中的专权独断，作等量齐观？或者说白虎自有清解肌热功能，何必再加桂枝？不知本节的疼烦是在骨节，在表言，已在表中之里，纵使要解肌热，而疟疾的肌热与一般热病不同，疟最残虐，最能消耗心力，邪气最易流窜脉络，不能放手用一派沉寒之品，因此不得不借用桂枝，一面调节白虎凝寒，一面通络透肌，直达骨节，以解邪气痹结，一举而两善备。仲景立方，都适应实际需要，灵活运用，这是善用药而不为药所困，不愧名手。
第五节
**【原文】**疟多寒者，名曰牡疟，蜀漆散主之。
**【释文】**疟疾多发寒冷的，叫做“牡疟”。牡的含义，就是根据牡为心脏的说法，来暗示疟邪内藏于心的意思。因为疟邪深入血脉，心力被耗，荣气不通，卫气不行，邪郁于内，正气不能外达，故体表时有寒冷现象。故用壮心气、通邪郁的蜀漆散来作主治。
【方剂】
蜀漆散方
蜀漆（洗去腥） 云母（烧二日夜） 龙骨 等分
上三味，杵为散，未发前以浆水服半钱，温疟加蜀漆半分，临发时服一钱匕。
【方解】 蜀漆即常山苗，擅长宣泄疟邪。旧说皆以为疟是顽痰作怪，以常山吐出顽痰自愈。不知痰涎固结，是疟疾病变中的一种产物，而不属于病因。若谓疟邪以痰为附着，而借为蔽护堡垒则可，若说痰是疟的病因，就不免“认影为人”，因此，用尽除痰药仍未得确效。看此方所用主要的药物，是从阴分以振奋阳气的云母，和从阳分以祛截阴邪的蜀漆，加上敛浮越、安神魂的龙骨，何曾向痰的方面致力？