第十章 伤寒坏证
第一节 伤寒转痉
【因】痉者，强直反张之象。以其筋肉牵引，身体强直也。伤寒有变痉病者，项背强是也。太阳中风，重感寒湿则变痉。或太阳病发汗太多因致痉。余谓痉即脑筋病也。如《金匮》所谓痉病者，“身热足寒，颈项强急，背反张者”，乃脊髓之脑筋病，《内经·骨空论》所谓“督脉为病，脊强反折”是也；“恶寒，时头热面赤，独头[1][注：头：底本作“颈”，据《金匮要略》痉湿喝病脉证第二改。]动摇，卒口噤”者，乃头巅之脑筋病，《难经》所谓“督之[2][注：之：底本作“脉”，据《难经》二十九难改。]为病，脊[3][注：脊：底本此前有“病”字，据《难经》二十九难删。]强而厥”，《内经》所谓“厥成为巅疾”是也。徐灵胎云：诸痉项强，皆属于燥[4][注：燥：《素问·至真要大论》作“湿”字。]。诸暴强直，皆属于风。燥乃太阴燥金之气，风乃厥阴风木之气。大抵气血虚弱，有火有痰。陈无择云：人之筋脉，各随经络结束于身，血气内虚，筋失所养，则风寒湿热之气乘之则痉。或七情六欲内扰，均必夹痰火而后发痉。吴鞠通曰：痉症必兼风而后成。风为百病之长，六淫之邪，皆因风而入，其强直、背反、瘛疭之状，皆
肝风内动为之也。吴云峰云：痉症体劲直而背反张，头摇戴眼，筋之病也。原其所因，多由亡血，筋无所荣，故邪得以袭之。所以伤寒汗下过多，与夫病疮人，及产后致斯疾者，概可见矣。景岳云：其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。其病在血液，血液枯燥，所以筋挛。仲景以汗下为言，谓其误治亡阴所致。如太阳病发汗太多因致痉，风家下之则成痉，疮家发汗亦成痉。盖发汗必伤血液，误下必伤真阴，阴血伤则筋失所养，反张强直之病，势所必至也。无择谓气血内虚，邪客为痉。斯言不无有误。若其所云，则仍是风湿为邪而虚反次之。不知风随汗散，而既汗之后，何复言风湿随下行？而既下之后，何反致湿？岂误治之外，必再受邪而后成痉，无邪则无痉哉？喻嘉言云：小儿体脆神怯，外感壮热，多成痉病。后世妄以惊风立名，有四证生八候之说，实则指痉病之头摇手痉者，为惊风之抽掣；指痉病之口噤脚挛急者，为惊风之搐搦；指痉病之卧不着席者，为惊风之角弓反张。幼科翕然宗之，病家坦然任这，不治外淫之邪，反投金石、冰、麝之药，十中九死而不悟也。又如新产妇人，血室空虚，外感袭人而成痉，仲景之所明言。乃辄称产后惊风，妄投汤药，亦千中千死。俗医谓产后宜温之说，最足误人。产后外感，生化汤加荆芥穗之方，亦最足误事。余历年临证，窃见产后病寒者，十中二三。病热者，十中七八。轻年少妇，肝阳盛者，尤易病热。时医罔不误治。轻则烦闷不宁，重则痉厥殒命者，比比然也。张石顽云：痉病有不因误治者，必阴虚血少之人，不能荣养筋脉，以致挛僵仆。如产后之去血过多，冲任竭也。疮家之血随脓出，营气涸也。小儿之有此者，或以风热伤阴，或以汗泻亡阴，遂为慢惊，总
属阴虚。盖精血不亏，虽有邪干，断无筋脉拘急之病，而病至坚强，其枯可知。故治此者，必以气血为主，而邪甚者兼治邪。若邪微者，不必治。盖此证所急在元气，元气复，血脉行，则微邪自不能留，何足虑哉。
【证】 发热恶寒，搐搦无汗为刚痉；不发热，但恶寒，厥冷汗出为柔痉。产后血虚，腠理不密，风邪搏之则成痉。病后身软时醒为痫症，身强直反张不醒为痉证。伤寒有变痉病者，项背强直是也。《经》[1][注：此处是指仲景《伤寒论》，非《内经》也。其下所引条文，见《伤寒论》辨痉湿喝脉证第四。]曰：“病身热头项强急，恶寒，时头热面赤，目脉赤，独头而摇，卒口噤，背反张者，痉病。”夫仲景所谓刚痉柔者，并属太阳。以太阳行身之后，故头项强急而反张也。《要略》云：“痉之为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必𬹼齿（筋脉屈伸，齿牙作响，是为𬹼齿）”，此属阳明。盖阳明行身之前，不能为反张之证，与太阳痉，自是两般也。《此事难知》云：头低视下，手足牵引，肘膝相拘，阳明痉也。然欲行大承气，必须察其内实，脉沉有力者可下之。若经来寒热，或左右一目斜牵，或左右一手搐搦，脉弦数者，少阳痉也。又有伤寒结胸证，项亦强为柔痉状，此似痉而非痉也。不可以风药误治之。夫风病下之则痉，复发汗必拘急。太阳病发汗太多者，因致痉。太阳病发热脉沉细名曰痉，为难治。疮家身虽疼痛，不可发汗，汗出则痉。太阳病，其证备[2][注：底本作“状”，今据《金匮要略》痉湿喝病脉证第二改。]，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉。此张仲景辨痉之证候也。
【脉】 痉脉紧急，如经直上下行者，急实为阳痉，沉细为阴痉。浮紧数者属阳，沉细涩者属阴。浮盛为风热。洪滑为痰火，虚濡为气虚，涩数为阴虚，脉哜哜[1]如蛇者[注：底本及六也堂本俱作“洽洽”，据《南史》宋巴陵哀王休若传：“有二大白蛇，长丈余，哜哜有声”，此哜哜为象声词。当作哜哜为是，故改之。]，汗虚致痉也。《活人书》云：痉症，外证发热恶寒，与伤商。但脉沉迟弦细为异耳。若脉沉弦而迟及伏弦，或散于指外者，皆危候也。
【治】 阳痉，宜滋阴养血；阴痉，宜扶脾抑肝。至清痉降火，祛风利湿，各随证治。暴起多属邪盛，久病必是血虚。痉病虚为本，邪为标。太阳证备，身体强，几几然，脉反沉迟者，主以栝楼桂枝汤（栝楼根三钱，桂枝八分，白芍钱半，甘草五分，姜二片，枣三枚）。刚痉发热，无汗恶寒，小便反少，脉浮紧者，属中风，重感于寒，葛根汤，或加独活、防风。脉弦细数者，属风热伤筋，血脉失约束之权，致搐搦反张者，主以如圣饮（羌活、秦艽、川芎、白芍、当归、白芷、黄芩、人参、半夏、甘草）。风痰多加竹沥、姜汁；无汗加苍术、麻黄；热痰加贝母、栝楼；火盛加山栀、花粉；口噤便闭，加大黄；气虚口闭，加参、芪；血虚筋急，加归、地；舒筋加秦艽、川断、钩藤；活血加丹参、红花、牛膝。柔痉，则汗出不恶寒，脉沉细者属中风，重感于湿，栝楼桂枝汤，或桂枝加葛根独活防风汤（即桂枝汤加葛根、独活、防风）。表有风邪未解，为寒所袭者，宜风药解散。风寒为湿所袭者，风药亦能胜湿。阳明痉，胸满口噤，
卧不着席，挛急𬹼齿，宜大承气汤，或防风通圣散去麻黄下之。必须察脉有力可下，无力切不可下。少阳痉，往来寒热，或一目斜牵，或一手搐搦，小柴胡加防风汤。发热头摇，反张口噤脉弦者，防风当归饮（生地、防风、当归、川芎）主之。若汗下太过，亡失血液，致筋脉失养，不柔和而痉，无外邪可解者，惟宜补养气血为主，以八珍汤加减，或十全大补汤加竹沥、姜汁。气虚筋纵，加参、芪以补之。血虚筋挛，加归、地以润之。脉上虚甚者，加熟附子，或大建中汤加羌活、防风。产后去血过多，筋无血养，挛急发痉，脉浮软者，加味当归补血汤（炙黄芪五钱，当归三钱，炙甘草钱半，炒防风、羌活各钱半，竹沥一杯，姜汁一瓢）主之。新产亡血，腠理疏松，风邪乘虚袭伤筋脉，遽尔发痉，脉浮者，举轻古拜散（荆芥穗四两，炒黑为末），每服三钱，酒淋大豆黄卷净汁调下。吴仁斋云：仰面卧，开目者为阳，合面卧，闭目者为阴。口燥渴者为阳，口中和者为阴。属阳易治，属阴难治。口张目瞪，昏昧无知者，难[1][注：底本无，今据六也堂本补。]治。戴眼反折遗尿者，必死。手足瘛疭，汗出如油如珠者，不治。反张离席一掌者死，小儿离席一指者亦死。
【廉勘】
吴鞠通谓痉当分寒、热、虚、实四大纲。小儿痉病瘛病，复列九大纲。较方中行痉书，更粗且密，实可补仲景之不足。兹节述于后。如六淫致痉，实证也。产妇亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒湿致痉者，寒证也。风温风热暑燥火致痉者，热证也。俗称慢脾风者，虚寒痉也。本论后述本脏自病者，虚热也。
痉。此四大纲也。再将小儿痉病瘛病之九大纲论，亦分条列后，以资参考。
（一）寒痉：仲景先师所述方法具在，但须对症细加寻绎。如所云太阳症项强，几几然，脉沉迟之类。有汗为柔痉，为风多寒少，而用桂枝汤加法；无汗为刚痉，为寒痉，而用葛根汤。汤内有麻黄，乃不以桂枝立名，亦不以麻黄立名者，以其病已至阳明也。诸如此类，须平时熟读其书，临时再加谨慎，手下自有的矣。风寒咳嗽致痉者，用杏苏散辛温例，自当附入寒门。
（二）风温痉：此即瘛症，少阳之气为之也。乃风之正令，阳气发泄之候，君火主气之时（廉按：其证候，则头身热，面目赤，猝口噤，背反张，自汗出，足反冷，或恶风，或咳嗽，甚则气逆痰涌。风盛者，颈项强急，头亦动摇，目眶眴动，手足抽掣。热盛者，灼热大汗，神昏谵语，口燥渴饮，咂〔1〕[注：底本及六也堂本俱作“吼”，恐为“咂”之讹。咂，吸吮也。今据医理改。]唇弄舌。痰盛者，一痉即厥，喉间痰鸣，语言不出，不省人事，此张仲景所谓风温之为病，剧则状如惊痫，时瘛疭，而若火薰之候也。亦即徐嗣伯所谓痰气相触而动风，风火相乱则闷瞀也），宜用辛凉正法。轻者用辛凉轻剂，重者用辛凉重剂。如本论（荣斋按：本论二字，系指《温病条辨》，以下同。）上焦篇银翘散、白虎汤之类。伤津液者加甘凉，如银翘散加鲜生地、麦冬，玉女煎以白虎合冬、地之类。神昏谵语，兼用芳香以开膻中，如清宫汤、牛黄丸、紫雪丹之类。愈后用六味、三才、复脉辈，以复其丧失之津液。风温咳嗽致痉者，用桑菊饮、银翘散辛凉例，与风寒咳嗽迥别，断不可一概用杏苏辛温也。
（三）温热痉：即六淫之火气，消烁真阴者也，《内经》所谓先夏至日为病温者是也。即同上风温论治。但风温之病痉者轻而少，温热之致痉者多而重也。药之轻重浅深，视病之轻重浅深而已。（廉按：吴氏此言未免笼统。夫吴氏所谓风温者，即叶氏论温二十则所云温邪上受，首先犯肺，逆传心包之证，乃新感风热之为病也。若温热之为病，《素问》所谓冬伤于寒，春必病温，《灵枢》所谓冬伤于寒，春生痒热是也。病之轻重浅深，一因新感，一因伏气，原因既异，证治自不得混同，况在温热痉乎！就廉实验所知，凡伏温化火，刺激神经而发痉者，则为温痉。伏热化火，冲动神经而发痉者，有因丹毒胎毒而发痉者。且温热二痉之中，以夹积食积热为多。若不查明原因，辨明证候，鲜不误殇人命。鞠通曾谓只治致痉之因[1][注：底本作“由”，今据《温病条辨》卷六改。]而痉自止，不必沾沾但于痉中求之。若执痉以求痉，吾不知痉为何物。此说诚然果如其说，未免前后自相矛盾矣。故余特将温、热二痉，分作两节论治，庶几分际清晰，以免佉侗之弊。）（建伟按：以下温痉、热痉之因、证、脉、治，均为何廉臣先生语，非吴鞠通之论也。）
（1）温痉 因：其因有四。一因胃肠积热，二因心肝壮火，三因热烁肾阴，四因热伏冲督，皆足以刺激神经，而致痉痫之原因。证：其证灼热自汗，渴不恶寒，面赤唇红，手足瘛疭，口噤鼻煽。此因于胃肠积热致痉，即《内经》所谓
气上不下，搏阳而为巅疾也。若初起目赤唇红，上视惊啼，角弓反张，手足发搐，嗌干喉塞，甚或头摇，此因于心肝壮火致痉，即《内经》所谓诸风掉眩[1][注：底本作"眩掉"，今据六也堂本改]，皆属于肝也。若初起暮热朝凉，渴不喜饮，颧红齿槁，脊强反折，手足厥冷，尿短或闭，此因于热烁肾阴，即《内经》所谓病藏于肾，阴虚阳盛也。若初起脊强头摇，腰背反张，手足抽搐，昏厥不语，牙关紧急，啼声不出，此因于热伏冲督，即《内经》所谓诸热瞀瘛，皆属于火也。脉：胃肠积热者，脉必洪数而实，舌必绛红，苔多黄腻，甚或焦黄。心肝壮火者，脉必弦数，舌必紫赤，苔多深黄，指纹皆青紫浮红。热烁肾阴者，脉多沉数，舌红胖嫩，苔或焦紫。热伏冲任者，脉必弦劲，舌多紫赤，苔或焦黄，指纹多青紫而黯滞。其症皆因伏温发痉，而其间实热窒塞，阴液耗伤，及有无痰涌，最宜明辨。治：胃肠积热症，便闭者，三黄五色丸（小川连、青子芩、生锦纹各五钱为末，雪水泛丸，如芝麻大，分作五份，一份辰砂为衣，一份青黛为衣，一份腰黄为衣，一份轻粉为衣，一份芦荟为衣），乳子服五粒，小儿服十五粒。余视年龄酌加。通用竹叶灯芯汤调下。便通者，羚麻白虎汤（羚羊角、天麻、生石膏、知母、生甘草、粳米），或加减竹叶石膏汤（鲜竹叶、知母、瓜蒌仁、生石膏、天花粉、川连、竹沥半夏、鲜枇杷叶，淡海蛰、大地栗二味煎汤代水），临服药，调下紫雪丹二分。心肝壮火症，便闭热盛者，用当归龙荟丸。夹痰上涌者，用何氏小红丸（羚羊角屑一钱，飞辰砂五分，真猴枣三分，巴豆霜一分为末，绿豆粉糊为丸，如黍米大），乳子服一丸，一岁者二丸，二三岁者三丸，冲糖汤化下。便通尿塞者，用导赤泻心汤（鲜生地、黄芩、淡竹叶、小川连、汉木通）。热烁肾阴症，火盛便燥者，青蒿地骨皮汤（青蒿子、地骨皮、冬桑叶、知母、丹皮、生川柏、元明粉、白蜜）。阴虚尿塞者，用三汁饮（鲜生地汁两瓢，雅梨汁一瓢，解暑草根汁一瓢，重汤滚数沸）调下知柏六味丸十粒。热伏冲督症，冲幼者，加味青铅镇冲汤（鲜生地四钱，生白芍钱半，生甘草三分，鲜石斛二钱，天冬钱半，雅梨汁一瓢，淡竹沥一瓢，鲜石菖蒲汁一匙，先用青铅一斤化烊，倾入水盆内捞起，再烊再倾三次，取此清水，煎鲜生地等五味，滚百余沸，滤清，再将梨汁、竹沥滚十余沸，泌出，冲入鲜菖蒲汁，乘热即服），或用龙牡潜镇汤（青龙齿、珍珠母、左牡蛎、生白芍、海蛤壳、东白薇）。髓热黄柏猪脊髓汤（生川柏、猪脊髓、木通、石决明、鲜生地、生甘梢、冲片少许，童便冲入）。
（2）热痉 因：其因有五。一因胎热，二因病热，三因丹毒，四因胎毒，五因积热。皆能使热极生风，刺激神经而发痉。证：其证面色深红，口中气热，目赤唇紫，便闭尿少，呵欠顿闷，手足瘛疭。此因于胎热致痉，即钱仲阳所谓热盛生风，时发惊搐也。若猝然仆倒，项强瘛疭，眼翻不转，口噤痰鸣，或作畜声，或吐涎沫，此因病热致痉，即孙真人所谓小儿痫热甚，亦发痉也。若身热如火，赤若丹砂，形似锦纹，其痛非常，项背反张，手足瘛疭，此因于丹毒致痉，即孙真人所谓丹毒皆风热恶毒所为，入腹则杀人也。若面赤目闭，浑身壮热，小溲红黄，大便闭结，口鼻气粗，手足瘛疭，此因于胎毒致痉，即万密斋所谓半岁之真搐，乃胎毒至酷至烈者也。若壮热惊啼，面红目赤，上视𬹼齿，便闭尿涩，角弓反张，手足瘛疭，此因积热致痉，即陈无择所谓小儿积热者，表里俱热也。脉：胎热发痉，脉多沉数，舌多深红，指纹多青。痫热发痉者，脉多弦滑，舌多灰滑，指纹青紫。丹毒发痉者，脉多浮数，舌多鲜红，指纹紫青。胎热发痉者，脉多洪数，舌多紫红，纹亦青紫。积热发痉者，脉多数实，舌多焦黄，指纹紫滞。以上五症，若指纹三关纯黑，推之不动者，症皆不治。治：胎热发痉，宜四顺清凉饮（鲜生地、当归、生锦纹、生甘草），调下秘授珍珠丸（西黄五分，琥珀三钱，珠粉一钱，雷丸、天竺黄、胡连各五钱，银胡、广木香、陈胆星各三钱，鸡内金一两，槟榔七钱，赤金箔五十张为末，神曲糊为丸，如芥子大，金箔为衣），每服五七丸。专治小儿急惊风，痰迷心窍，抽搐昏晕，牙关紧闭，口不能啼，命在须臾，急用此丸，立可回生。痫热发痉，初用羚角钩藤汤（羚羊角、双钩藤、九制胆星、天竺黄、嫩桑芽、鲜竹叶心）调下猴马二宝散（真猴枣一分，真马宝一分，共为末），药汤调下。或用菊花天麻汤（真滁菊、明天麻、白知母、生玳瑁、石决明、蜣螂虫）调下痫症镇心丹（真珠粉、真马宝、羚羊角各五分，川贝母二钱，为末糊丸，如绿豆大），每次一二丸，药汤调下。丹毒发痉，初用银翘浮萍汤（金银花、连翘、牛蒡子、生甘草、苦桔梗、鲜竹叶、水芦根、紫背浮萍草），药汤调下五福化毒丸。或用五味化毒汤（金银花、野菊花、紫花地丁草、蒲公英、紫背天葵草）调下犀角解毒丸。胎毒发痉，初用胡连甘草汤（胡黄连、生甘草、淡竹叶、鲜生地、木通）调下解毒延龄丹（收儿脐带寸许，焙研末五分，小川连二分半，飞辰砂一分，蜜和为丸）三分，药汤下，以逐毒定痉。或用三豆银翘汤（生扁豆、生绿豆、黑粒豆、银花、连翘、生甘草）调下生熟解毒丸（生炒子芩、生炒川柏、生炒胡连各一钱，生炙甘草各八分，上擂水为丸，如小米大，辰砂、雄黄为衣，每服十丸）。积热发痉，便闭者，凉膈加羚羊汤（薄荷、连翘、生锦纹、焦山栀、青子芩、生甘草、羚羊角、元明粉、淡竹叶、白蜜）。便通者，四物镇痉汤（羚羊角、浙茯苓、生石膏、淡竹沥）。善后之法，或用鞠通五汁饮（雅梨汁、麦冬汁、荸荠汁、生藕汁、鲜芦根汁，或用蔗浆），和匀凉服，重汤炖温。
（四）暑痉：暑兼湿热后，有湿痉一条。此则偏于热多湿少之病，《经》谓后夏至为病暑者是也。按俗名小儿急惊风者，惟暑月最多，而兼证最杂，非心如澄潭，目如智珠[1][注：底本及六也堂本俱作“珠智”，今据《温病条辨》卷六改。]，笔如分水犀者，未易辨此。盖小儿肤薄神层，经络脏腑嫩[2][注：底本及六也堂本俱作“较”，今据《温病条辨》卷六改。]小，不耐暑气发泄，邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电，岂粗疏者所能当此任哉！如暑月小儿身热头痛，项强无汗，此暑兼风寒者也，宜新加香薷饮。有汗，则仍用银翘散，重加桑叶。咳嗽，则用桑菊饮。汗多，则用白虎汤。脉芤而喘，则用人参白虎汤。身重汗少，则用苍术白虎汤。脉芤面赤多言，喘喝欲脱者，即用生脉散。神识不清者，即用清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角。神昏者，兼用紫雪丹、牛黄丸等。病势轻微者，如清络饮之类。方法悉载上焦篇，学者当与前三焦篇暑门中细心求之。（荣斋按：此下）系何先生语）余按婴儿头脊两部脑筋最灵。凡猝然伤暑，即风翔火炽，藉乳酿痰，激动脑筋，发痉而似惊者，夏月最多。其因有二，一为猝冒暑风，一为骤中暑秽。世俗统称急惊，皆不查病因，见形取名，以欺病家。盖暑风初起，其症有二：一头痛壮热，项强无汗，角弓反张，咳痰惊啼，吴鞠通所谓暑兼风寒者也。二面红灼热，目赤自汗，脊强肢瘛，此张寿甫所谓热动肝风而脑筋妄行者也。暑秽初起，壮热面红，目赤上视，𬹼齿弄舌，手足瘛疭，神识昏迷，四肢厥逆，二便不通，或泻不爽，此叶天士所谓热气闭塞，孔窍昏迷若惊，是为暑厥也。凡暑兼风寒者，苔白微黄，脉左浮紧，右浮滑，指纹浮红带青，或兼淡紫，无汗，宜用加味香薷饮（西香薷、制川朴、羌活、扁豆衣、秦艽、钩藤），或用新加香薷饮（香薷、制川朴、金银花、扁豆花、连翘、竹叶）。有汗则用加减凉膈散（牛蒡子、滁菊花、明天麻、连翘、天水散荷叶包、鲜竹叶、桑芽、灯芯）。暑重，加西瓜翠衣。兼咳，则用桑菊饮。暑动肝风者，舌黄或赤，脉多弦数，甚或弦滑，指纹青紫窜出气关，热渴汗多者，古方竹叶石膏汤主之（方见前），或新加白虎汤（生石膏、益元散、知母、西洋参、竹叶、荷花露）。营热昏痉者，暑陷营分，舌必绛赤，痉而且厥，再夹乳汁酿痰，蒙蔽心包，堵其神气出入之清窍，不论暑风、暑温、暑痉、暑厥，皆宜羚羊清营汤（羚羊角、金银花、生山栀、鲜生地、青连翘、淡竹沥）调下紫雪丹三分。面赤多言，喘喝欲脱，急用生脉散（太子参、麦冬、五味子）救之。暑秽闭窍者，舌多黄赤浊腻，脉多沉伏，指纹紫赤不鲜。若脉芤而喘，大汗息促，指纹青黑，直出命关者，此内闭外脱之危候。治宜清芬宣窍为主，
舌苔垢腻者，清芬辟疫汤（苏薄荷、佩兰叶、活水芦根、青蒿脑、鲜石菖蒲、鲜茅根）调下玉枢丹二粒或至宝丹一颗；舌上无苔者，石氏犀角地黄汤（犀角尖、银花、鲜生地、连翘、活水芦根、鲜石菖蒲、广郁金、梨汁、竹沥、姜汁少许）调下瓜霜紫雪丹二分，或用陆氏犀羚镇痉汤（犀角、羚羊角、鲜生地、元参、银花、连翘、人中黄、竹沥）调下至宝丹一颗。痉定神苏以后，或用清肺轻剂，清络饮（鲜荷叶边、鲜银花、西瓜翠衣、鲜扁豆花、鲜丝瓜皮、鲜竹叶）主之。或用清凉血分，四汁二心汤（鲜生地汁、雪梨汁、西瓜汁、生藕汁，先用卷心竹叶五十支，用水两碗，煎取清汤，将四汁和入，约煎二十余沸，冲入莲子心二十支，时时灌饮）主之。
（五）湿痉：按此一条，痉[1][注：底本作"疭"，据《温病条辨》卷六改]兼有，其因于寒湿者，则兼太阳之气。其泄泻太甚，下多亡阴者，木气来乘则痉矣。按中湿即痉者少。盖湿性柔而下行，不似风刚而上升也。其间有兼风之痉。《名医类案》中有一条云：小儿吐𠯟欲作痫者，五苓散最妙。本论湿湿上焦篇有三仁汤一法，邪入心包，用清官汤去莲心、麦冬，加银花、赤小豆皮一法，用紫雪丹一法，银翘马勃散一法，《千金》苇茎汤加滑石、杏仁一法。而寒湿例中，有形似伤寒，舌白不渴，经络拘急，桂枝姜附汤一法。凡此非必皆现痉病而后治。盖既感外邪，久则致痉。于其未痉之先，知系感受何邪，当以何法治之，而痉病之源绝矣。岂不愈于见痉治痉哉！廉按：中湿即痉者少，其间必有兼证。约有二因。一因湿滞兼风，外袭太阳经，发汗太多，致项脊强成痉者，但痉不搐。一因湿热动风，直窜脑神经，致脑膜炎而发痉瘛者，痉厥兼搐，古时皆称柔痉。惟方、吴二家则名湿痉。盖风湿过汗而发痉挛者，必身热自汗，肌肉烦疼，项强口噤，四肢拘急，角弓反张，手足微冷。此《内经》所谓诸痉项强皆属于湿是也，亦即《金匮要略》所谓太阳病发热汗出，而不恶寒者，名曰柔痉也。湿热动风而发痉瘛者，卒然口噤，角弓反张，壮热自汗，口燥渴饮，手足瘛疭，目瞪昏厥。此《内经》所谓诸热瞀瘛，皆属于火是也；陈平伯所谓湿热化火，火动则风生，风煽则火炽，外窜督脉则成痉，上窜脑中则为厥；正《素问》所谓血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死是也。凡痉挛脉多浮弦，甚或弦急，舌多白滑，或白而糙，首当活络舒筋为君，佐以熄风化湿，古方观音散加减（生苡仁、生明乳香、川桂枝、竹茹、生没药、茯苓、天麻、桑枝），时方陈氏熄风胜湿汤（羚羊角、竹茹、秦艽、钩藤、丝瓜络、飞滑石、梗通草、鲜桑枝）。痉瘛脉多弦数，甚则弦劲，舌多黄腻，甚或焦黄，指纹色多青紫而显明。若天庭青黯，目瞪直视，脉细劲，或伏坚，纹则粗硬如露青筋，推之血不流利，昏厥过二十四小时不醒者，则必其气不复返而死矣。初起时，首当熄风定瘛为君，佐以豁痰泄热，古方竹叶石膏汤加减（方见前），时方羚麻白虎汤加减（方见前）。善后之法，总以濡血养筋为君，佐以健胃，加减四物汤（细生地、生白芍、黄草石斛、当归、炙甘草、桑枝）。尚有余热者，仍佐清热。见有气虚者，当佐益气。如见关节处微肿且疼，不能屈伸者，则用茅根桑枝煎（鲜茅根、嫩桑枝各五钱，阿斯必林片一片冲），退筋节之炎，以定挛痛。
(六)燥痉:燥气化火,消烁津液,亦能致痉。其治略似风温,学者当于本论前三焦篇秋燥门中求之。但正秋之时,有伏暑内发,新凉外加之证。燥者,宜辛凉甘润。有伏暑则兼湿矣,轻则苦辛淡,甚则苦辛寒矣,不可不细加察。如燥气化寒,胁痛呕吐,法用苦温,佐以甘辛。廉按:燥痉其因有二:一因五气化火,火必就燥,液涸动风,每致痉瘛。一因秋燥时,伏暑内发,新凉外搏,燥热动风,亦多发痉瘛。液涸动风者,舌绛且干,口干齿燥,手指蠕动,继则目窜斜视,手足瘛疭,或厥或呃,却无痰涎,脉左细劲,右浮大,指纹淡红带青,或兼淡紫,此胡在兹所谓阴虚阳亢,肝风上翔,猝发痉厥也。初用阿胶鸡子黄汤(陈阿胶、生白芍、生牡蛎、鲜生地、女贞子、黄甘菊、鸡子黄),并治妇女血虚生风,见有头晕心悸,耳鸣躁扰,或发痉,或猝厥者,屡投辄效。或小定风珠(陈阿胶、生龟版、淡菜、鸡子黄、童便),或鸡子黄煎(鸡子黄十枚,乱发一团,沸汤洗净,二味入铜锅内,以炭火缓缓拌熬,令同化如水,即置地上出火气,频频灌之),并治胎毒丹毒火疮,涂之亦效。若肝络尚有伏热者,用加减阿胶黄连汤(陈阿胶、小川连、生白芍、羚羊角、鸡子黄、童便冲)。肺经有粘痰者,用青铅镇冲汤(方见前),加竹沥、梨汁。终用五汁饮以善后。燥热动风者,舌干苔焦,唇焦齿干,头痛身热,继则脊强肢瘛,气升痰壅,或喘或厥,神烦惊啼,脉左弦数,右滑搏,指纹青紫,直窜命关,此吴鞠通所谓燥气化火,消烁津液,亦能致痉也。便通者,用清离定巽汤(青连翘、冬桑叶、鲜生地、鲜竹叶、滁菊花、元参、木瓜、钩藤)。便闭者,用元蜜煎(元明粉四分,白蜜四钱泡汤)调下瓜霜紫雪丹二分。终用四汁二心汤（方见前）以善后。不论虚燥实燥，若津液未能回复，指纹或淡或紫，透关射甲者，症多不治。惟虚燥尤为危险。
（七）内伤饮食痉（俗名慢脾风）：按此证必先由于吐泻。有脾胃两伤者，有专伤脾阳者，有专伤胃阳者，有伤及肾阳者。参苓白术散、四君、六君、异功、补中益气、理中 等汤，皆可选用。虚寒甚者，理中加丁香、肉桂、肉果、诃子之类。因他病伤寒凉药者，亦同此例。《叶案》中有阴风入脾络一条，方在小儿病痉厥门中。其小儿吐泻门中，言此证最为详细，案后华岫云驳俗论最妙，学者不可不静心体察焉。再参之钱仲阳、薛立斋、李东垣、张景岳诸家，可无余蕴矣。再按此证最险，最为难治，世之讹传妄治已久，四海同风，历有年所。方中行驳之于前，诸君子畅论于后，至今日而其伪风不息，是所望于后之强有力者，悉取其伪书而焚耳。细观《叶案》治法之妙，全在见吐泻时，先防其痉，非于既痉而后设法也。
（八）客忤痉（俗谓惊吓）：按小儿神怯气弱，或见非常之物，听非常之响，或失足落空跌仆之类。百证中或有一二，非小儿所有痉病，皆因于惊吓也。证现发热，或有汗，或无汗，面时青时赤，梦中呓语，手足蠕动，宜复脉汤去参、桂、姜、枣，加丹参、丹皮、犀角，补心之体，以配心之用。大便结者，加元参；溏者，加牡蛎；汗多神不宁，有恐惧之象者，加龙骨、整琥珀、整朱砂块（取其气，而不取其质）。必细询病家确有所见者，方用此例。若语涉支离，猜疑不定者，静心再诊，必得确情，而后用药。愚儿三岁，
六月初九辰时，俙[1][注：底本作“依”，据《温病条辨》卷六改。]门落空，少时发热，随热随痉，昏不知人，手足如冰，无脉，至戌时而痉止，身热神昏无汗。次日早，余方与复脉汤去参、桂、姜、枣，每日一贴，服[2][注：底本此下有“至”字，据《温病条辨》卷六删。]三四杯。不饮不食，至十四日巳时，得战汗而愈。若当痉厥神昏之际，妄动乱治，岂有生理乎！盖痉厥则阴阳逆乱，少不合拍，则不可救。病家情急，因乱投药石，胡针乱灸而死者，不可胜纪也。按朱遂生云：痉不待治而自止，此证不必责其痉也。发热无汗，纯是外感。自初九至十四，凡六日，恰恰经尽汗解之期，复脉汤非其治也。若以浮萍银翘汤治之，不过一药病愈矣。若包络热重，唇舌干燥，目睛有赤缕者，牛黄清心丸。本论牛黄安宫丸、紫雪丹辈，亦可酌用之。汪瑟庵云：世妄传惊风之证，惟此一证，乃副其名。其因风因热等项之惊，神气昏惯，往往对面击鼓放铳，全然不知。客忤之证，则神惊胆怯，畏见异言异服，极易分别也。朱遂生曰：客忤痉，轻者仅神惊胆怯，重者则神气昏惯。王氏子年十七，夜出为疯狂人所逐，因而成痉，背反张，腿强直，气闭肢冷，呼唤不应。用通窍散，吹其鼻孔，复用水磨紫金锭灌之立愈。
(九)本脏自病痉（此证则痫病也）：此证由于小儿之父母恐儿受寒，覆被过多，着衣过厚，或冬月房屋热炕过暖，以致小儿每日出汗，汗多亡血，与产妇亡血致痉一理。肝主血，血足则柔，血虚则强，故日本脏自病。此一痉也，又实为六淫致痉之根。盖汗多亡血者，本脏自病，汗多亡卫外之阳，则易感六淫之邪也。全赖明医参透此理，于平日预先告谕小儿之父母，勿令过暖汗多亡血，暗中减少无穷之病矣，所谓治未病也。治本脏自病法，一以育阴柔肝为主，与治产后亡血病痉同法，所谓血足风自灭也。六味丸[1][注：底本无此三字，据《温病条辨》卷六补。]、复脉汤、三甲复脉汤三方，大小定风珠二方，皆可选用。专翕膏，在痉止后，每日服四五钱，分两次，为填阴善后计也。六淫误[2][注：底本作“无”，据《温病条辨》卷六改。]汗致痉者，亦同此例。救风温温热误汗者，先与存阴，不比伤寒误汗者急于护阳也。盖寒病不足在阳，温病不足在阴也。
【炳章按】 石氏《医原》，论痉病证治一则，颇有发明，录之以备参考。石芾南云：世俗未解六气致病之理，不知六气最易化燥，及小儿尤易化燥之理，见儿发热，不问何邪，概曰风寒，辄与辛燥升散，杂以苦温苦涩消导，津液耗伤，致成痉瘛。乃见儿痉瘛，便称惊风，乱投冰、麝、金石，苦寒懔悍毒药，以为开窍镇惊，清热祛风。家藏丹丸，世传秘方，多系如此，误治甚多。又或将惊字误作筋字，挑筋刺血，强推强拿，其在富贵之家，酿祸尤速。尝见荐医荐方，接踵而至。此医用热，彼医用寒，一日之间，七方十剂遍尝，刀针金石全施。又或送鬼叩神，此摇彼唤，使儿无片刻之安。重棉厚絮，炉火壶汤，使儿在热盒之内。假使延一明理之医，对症施治，夫何至于此极。大抵痉病多由于燥热化风，虽名曰风，实是肝阳为病，筋失滋养，故致强急。试举其大略言之：风寒初起，发热无汗，无论痉与不痉，治以辛润，如杏仁、牛蒡、桔梗之类。寒重者，加温润，如葱白、生姜之类。风温温热，治以辛凉，于辛润法中，酌加微苦，如桑叶、萎皮、栀皮、连翘、蔗皮、梨皮、沙参之类。热重者，酌加凉润轻品，如银花、菊花、知母、羚角、竹叶、芦根、梨汁、蔗汁之类。湿痰，加半夏、蜜炙橘红之类。热痰，加川贝母、天竺黄、瓜蒌霜、花粉、胆星之类。燥火甚者，清燥救肺汤在所必用。湿夹热者，加辛凉辛苦，如蔻仁、通草、茯苓、滑石、鲜竹叶、鲜荷叶、扁豆花、姜炒川连之类。阴液亏极，色悴窍干，无涕无泪，口喑不能言，宜速救液，如鲜生地、麦冬、元参、鲜首乌、阿胶、鸡子黄、鲜石斛、生玉竹、女贞子、牡蛎、龟版之类。液虚燥极，必多进方回，切勿中途易法，致令不救。
又按王勋臣小儿抽风之论，实亦痰厥之类，即吴鞠通所谓内伤饮食痉，世俗所谓慢脾风是也。王清任曰：夫抽风一症，今人治之不效者，非今人错治，乃古方误人。此证多由于伤寒温疫，或痘疹吐泻等证，病久而抽，则名曰慢惊风。慢惊风三字相连立名，不但文义不通，亦未细察病源。若真是风，风之中人，必有由皮肤入经络，亦必有由表入里之证可查。既查无外感之表证，何得总言是风。其所以言风者，因见其病发作之时，项背反张，两目天吊，口噤不开，口流涎沫，咽喉痰声，昏沉不省人事，以为中风无疑。殊不知项背反张，四肢抽搐，手指固握，乃气虚不固肢体也。两目天吊，口噤不开，乃气虚不上升也。口流涎沫，乃气虚不归原也。元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀[注：底本作“痧”，据六也堂本改]。以一气虚血瘀之证，反用散风清火之方。服散风药，无风则散气。服清火药，无火则凝血。再服攻伐克消之方，气败血亡，岂能望生！每见业小儿科阅历多者，绝不误人。因抽风古方不效，见抽风则弃而不治，亦有看小儿现在之证，知必抽风，虽无方调治，亦必告之病家，此病恐将来抽风。凡将欲抽风之前，必先见抽风之证。如见顶门下陷，昏睡露睛，口中摇舌，不能啼哭，哭无眼泪，鼻孔煽动，咽喉痰声，头低不抬，口噤无声，四肢冰冷，口吐白沫，胸高如碗，喘息气促，面色青白，汗出如水，不能裹乳，大便绿色（大便色青，有寒有热），腹内空鸣，下泻上嗽，肌肉跳动，俱是抽风先兆。前二十证，不必全见，但见一二证，则知将来必抽。其中有可治者，有不可治者。若露睛天吊，不食不哭，痰鸣气喘，病虽沉重，乃可治之证。若天庭灰黑，肾子收缩，或脉微细，或脉全无，外形虽轻，乃不治之证。可治者，宜可保立苏汤主之（生黄芪一两五钱，党参三钱，白术二钱，甘草二钱，当归二钱，白芍二钱，炒枣仁三钱，萸肉二钱，枸杞子二钱，破故纸一钱，桃核肉一枚，水煎服。此方专治小儿因伤寒瘟疫，或痘疹吐泻等证，病久气虚，四肢抽搐，项背反张，两目天吊，口流涎沫，昏沉不省人事。至其分两，指四岁小儿而言。若两岁者可减半，若一岁者可用三分之一，若二三月者，可用四分之一，不必拘于剂数。余治此证一日之间，用至二三剂者，服至不抽，必告知病家，不可因不抽遂不服药，必多服数剂，气足方安）。又按：所述二十余证，皆虚寒之象，故尚可救药。若虚中夹热，则难治矣。余治马氏小儿，甫匝月患痉病。发表攻里，汤丸杂投，针刺兼施，而痉不止，昼夜十数作。诊之左臂上伸，右臂下垂，手固握，目斜视，口流涎，肢搐搦，身微热，用灯草、薄荷、白蜜煎汤，少许姜汁，磨紫金锭灌之，痉减半。再服热退，而痉未全止，改用可保立苏汤两剂痉愈。
【荣斋按】 本节俞氏所讲的“病因”，引申渊博，为全书中最突出的一篇。但由于头绪繁复，因而失去了重心，把“伤寒类症的痉”与“伤寒变症的痉”混在一起。本篇章节，既然是“伤寒坏证”中的“伤寒转痉”，则所述者，应该是“伤寒变症的痉”，而不是“伤寒类症的痉”了。这一点，吴坤安《伤寒指掌》里分析得比较清楚。他说：“如太阳未曾表汗而发痉，明系风湿之邪，混扰于太阳，风湿相持则不解，则湿热交并，留滞经络，营卫不和，津液不知，筋脉失所养而作也。此是伤寒类症，非伤寒变症也。其证背反张，头摇口噤，项强拘急，转侧艰难，身热足冷。当审其风湿甚者，则有汗而为柔痉；风寒甚者，则无汗而为刚痉。若伤寒过表，汗多而成痉，乃是伤寒变症。治分两途。盖汗多责血液干枯，筋无所养而痉作也，非湿非风，不得妄施前药。故凡伤寒汗下后，痈疽溃脓后，妇人新产后，而见身体角弓反张，手足挛搐者，多是气血大亏，液不荣筋所致。《治法汇》均以八珍汤加枸杞、川断、钩勾、桂枝主之，以养筋脉，不可纯作风治。”这样的论证处治，我意认为很合理，不知俞氏何以不采取？廉臣先生勘语，也只引了吴鞠通的痉病九大钢，而不及吴坤安这条说法，是必有故。现在，根据本节题意，我认为俞氏把伤寒类症的痉混入本节，是不够恰当的。
这些直觉的体会，特提请国内学者讨论。
[建伟按] 俞根初在治法中言及产后受风发痉，脉浮者，用举轻古拜散。此病名“蓐风”，用荆芥辛温发散祛风，豆淋酒去风破血，善治产后风毒，乃轻可去实之剂。古人对此单方颇为珍视，秘而不言，故称举轻古拜散，一名举翮古拜散。此方名采用古韵切语，因荆字为举轻（举翮）切，芥字为古拜切。实际此举大可不必，医为仁术，应使效方广为流传，造福生民。
第二节 伤寒转厥
【因】 厥有二症，曰阳厥，曰阴厥。阳厥者，热厥也，必先自三阳传入阴分，故初起必因头痛发热，自浅入深，然后及于三阴，变为四肢逆冷，或时乍温。其证由邪热内结，或伏阳失下之所致也。阴厥者，寒厥也，初无三阳传经实热等证。仲景曰：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”
【证】 阳厥证初起，必头痛发热，然后入于三阴，变为四肢逆冷，或时乍温，其症必便结躁烦，谵语发渴，不恶寒，反恶热。吴云峰云：阳厥者，外感六淫初起，头疼身热，口干脉数，或变乍凉乍冷，有似阴证，但寒不过肘膝，冷不过一时，大便闭结，目红尿赤。此热邪入里，气血不得宣通，所谓阳极发厥，火极似水也。阴厥证，畏寒厥冷，腹痛吐泻，战栗不渴，脉沉无力者，此阴寒厥逆，独阴无阳也，故为阴厥。吴云峰云：阴厥者，素有内寒，或食凉物，
或中寒邪，或因病后自汗自利，变而身寒厥冷，蜷[1][注：底本及六也堂本俱作“倦”，今全书前后一致，均作“蜷”]卧不渴，面青尿白，脉沉细迟，忽然烦躁不宁，欲坐卧泥水井中。此阴极发躁，阴竭似阳也。脏厥证，仲景曰：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥。”其人必心腹痛。脏厥者死，阳气绝也。蛔厥证，其人当吐蛔，令病者静而复时烦。此为脏寒，蛔上入膈故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。成无己云：蛔厥虽厥而烦，蛔吐已则静，不若脏厥而躁无暂安时也。病人脏寒胃虚，故宜与乌梅丸，温脏安蛔。此仲景之论厥也。至于《内经》论厥则不同，以猝然倒仆，昏冒不知人，手足冰冷，色脱口噤，状若中风，但无歪斜搐搦之异。夫厥者，尽也。逆者，乱也。即气血散乱之谓也。景岳云：凡厥之将作，则寒热麻痹，必先由手足而起，卒然仆倒，手足冰冷，面色不泽，昏冒不知，牙关紧闭，或六脉沉伏，状若中风，而无痰声搐搦之异。
【脉】 凡伤寒阳厥脉沉有力，阴厥脉沉无力。李士材云：阴厥脉沉弱，指甲青而冷。阳厥脉沉滑，指甲红而温。脏厥脉微而厥。寸口脉沉实滑大，为痰气食厥诸有余之证。微濡而弦，为阴阳虚厥诸不足之证。大小无常为尸厥，沉细无力为蛔厥，浮大者风，紧细者寒，芤数暑热，促急瘴湿，涩滞血逆，无脉脱元。
【治】 阳厥厥微则热亦微，宜四逆散（柴胡、芍药、枳实、甘草）。厥甚热亦甚，宜承气汤，或三黄石膏汤。中寒阴厥，轻则理中汤，重则四逆、回阳等汤。寒厥，三建汤(川乌、附子、天雄，生姜水煎)加人参。热厥，人参白虎汤。(荣斋按:《内经》的论厥，着重是在元气，所以热厥当补阴，寒厥当补阳。伤寒的论厥，辨在邪气，所以寒厥宜温，热厥宜清，甚至可以攻下。这里是根据《伤寒论》而辨证施治的)蛔厥，理中汤加乌梅炒花椒。煎厥，因于烦劳过度，阳气外张，阴精内竭者，宜六味地黄汤加知母、黄柏、龟版。因于元气虚衰，不能收摄阴火，而昏昧卒仆发厥，脉软数者，宜黄芪人参汤(人参、黄芪、生地、麦冬、五味子、天冬、黄柏、炙甘草)。薄厥，因大怒则形气绝，血菀于上，使人薄厥，宜犀角地黄汤加消瘀降气之品，或八味顺气散(人参、白术、青皮、陈皮、茯苓、白芷、乌药、甘草)。痰厥者，忽然气闷痰鸣，吐涎肢冷，脉见沉滑，重者不醒为痰中，轻者渐醒为痰厥，宜导痰汤(制半夏、制南星、枳实、茯苓、陈皮、甘草、姜)，或四君子汤加竹沥、姜汁。尸厥，因冒犯不正之气，如登冢入庙，吊死问丧，猝中恶气，忽然肢冷口噤，昏晕妄言，则为尸厥。治以苏合香丸，姜汁调灌之。更宜醋炭薰鼻即醒。气厥之证有二，气虚气实，皆能为厥。实则形气愤然，卒倒肢冷，口无涎沫，其脉沉弦或伏，治宜顺气调肝，四磨饮、乌药顺气汤之类，与中风身温多痰涎者大异。虚则形气索然，色青脉弱，肢体微冷，治当大补元气，如补中益气汤、八珍汤，皆可选用。血厥之证亦有二，血逆血脱，皆能为厥。逆则因产后适有悲怒而见者，血从气逆，必先调气，与薄厥相似，气行则血亦行。重者宜桃仁承气汤。血脱如大吐大崩，或产后恶露过多不止，则气随血散，卒仆无知，宜先掐人中，或烧醋炭，以收其气，急服独参大剂，血脱益气之法也。(荣斋按:血逆而厥，可用白薇汤——白薇一两，当归一两，人参、甘草各一钱，水煎服）因醉得者为酒厥，宜葛花解酲汤。因饱得者为食厥，如饮食醉饱之后，或感风寒，或着恼怒，食填胸中，胃气不行，须臾厥逆，名曰食厥，证必昏迷不醒，肢不能举，气口脉形急大，或沉伏为辨。先宜盐汤探吐，吐不出者危。再以和平消导治之，如二陈汤加枳、朴、查、曲。又有男女交接而厥脱者，多致不救。男子名脱阳，宜参附汤加鹿茸，其死后阳事不倒。女子名脱阴，宜参附汤合龟鹿二仙胶。或梦中遗泄而脱者，名脱元，其阳必举，精必遗泄，形容犹带喜笑，体温者宜参附汤加熟地，急煎灌救之，体冷则不治矣。
【秀按】《内经》所谓“阳气衰于下，则为寒厥”，必肢冷脉沉微数，或虽数无力。然似热非热之证尤多，故凡手足逆冷，而脉证无实热者，即寒厥也，宜益元汤、附子理中汤。“阴气衰于下，则为热厥”，必先多热，脉沉滑而数，畏热喜冷，或烦躁便闭，形证多昏冒，因乘醉入房，湿热下陷，酒气慓悍，肾水日衰，阳气独盛，阴水渐涸，令人发厥，宜壮水之主，六味地黄汤。以足三阳起于足趾之端，足三阴聚于足心之下，故热厥必从足下始，而阴虚之病，足心多热也。寒厥必起于足五趾，而上行于膝，所以阳虚之病，四肢多不温也。故寒厥补阳，热厥补阴，正合王太仆“壮水之主，以制阳光[1][注：光：底本及六也堂本均作“亢”，据王冰注《黄帝内经素问》改。]；益火之源，以消阴翳”之法也。《经》云：“血之[2][注：之：底本及六也堂本均无此字，据《黄帝内经素问》调经论补。]与气并走于上，则为大厥，厥者暴死。”又云：“内夺而厥，则为喑痱。此肾虚也。”或曰肾厥。沈又彭云：厥证卒倒，是下气逆上之病。《经》云：“气复返则生，不返则死”。言气复返于下，非散而复聚之谓。首章言病状，次章言病因。一由于肾，一由于肝也。《经》言内夺，病发于肾，肾脏藏精，即真阴也。而真阳亦寓矣。肾络上夹舌本，阳喜升浮，藉阴涵吸。若内夺其精，则阳气无依，升浮于上，涎随气逆，填塞舌络，故舌喑不能言。阳气既升而下焦存阳必微，故足痱不能履。倘能绝欲戒怒，犹未至大厥也。《经》云：大怒病发于肝也。肝为风木之脏，性最喜升，其络循喉咙之后，上至巅顶，精血足则肝阳有所附，虽怒亦不至大厥。惟精血衰少之人，失于涵蓄，肝阳本自易动，怒则勃然而上，通身之气血随之，则下焦之气脱矣，故卒倒。上焦之气壅矣，故不言。是名大厥，又名暴厥。此解甚是。吴云峰云：蛔厥者，其人素有食，蛔在胃，又犯寒伤胃，或饥不得食，蛔求食而上攻。或外感证，不应发汗，而妄发其汗，以致胃气虚寒，虫上入膈，舌干口燥，漱水不欲咽，烦躁昏乱，手足逆冷，不省人事，甚至吐蛔，宜理中安蛔汤（人参、白术、茯苓、炒川椒、乌梅、生姜）治之。勿用甘草，勿食甜物。盖蛔虫得甘则动，得苦则安，得酸则静，得辛则伏故也。亦有食填太阴，脘腹痛而吐蛔者，温中化滞为宜。厥证身温汗出，入腑者生，身冷唇青，入脏者凶。如手冷过肘，足冷过膝者死。指甲红赤者生，青黑者死。或醒或未醒，或初病，或久病，忽吐出紫红色痰涎者死。如口开手撒，五脏绝症已见一二，惟大剂参、芪，兼灸气海、丹田，间有得生者。【廉勘】厥者，从下逆上之病也。惟厥症返魂丹（方见前）可以统治诸厥。邵新甫云：大抵杂证变生之厥，与伤寒门所载者有间。想是证气血日偏，阴阳一并而成，譬如风雷之猛烈郁极而发也。若发而渐复者，犹可转危为安。若发而转逆者，必至直拔根荄乃已。斯存亡之机，在乎命脏之盈亏耳。考方书之名目不一，致病之因由亦繁。大抵可吐者，如痰食填塞于胸中，用瓜蒂散之类，及烧盐探引方法。可清可折者，如厥阴壮火升逆而无制，用玉女煎，及《宣明》龙荟丸法。可开可降者，如气厥薄厥，而形气暴绝，五磨饮子及葛蒲酒法。秽浊蒙邪而昏乱无知，有牛黄至宝丹及苏合香丸之两法。飞尸卒厥，先宜酒醋以引导，并可按穴而施针法及灸法。若从虚而论者，如内夺而厥，则为喑痱，或谓风厥，有地黄饮子之通摄下焦法。烦劳阳张，令人煎厥，有人参固本丸，加入金箔方。血厥而阳腾络沸，参乎从阴从阳法。色厥而精脱于下，急与大剂挽元法。肾厥宗许学士椒附以通阳。蛔厥有仲景之安蛔法。阳极用救阴峻剂，阴极有扶阳方法。种种规模，已属全备，参考叶案中自明。香岩于是证独重在肝。盖肝者将军之官，善犯〔1〕[注：底本及六也堂本俱作“善于”，不通。今据下文文义改。]他脏者也。要知肝气一逆，则诸气皆逆。气逆则痰生，遂火沸风旋，神迷魂荡，无所不至矣。若犯于上者，不免凌肺烁液，有麦门冬汤，及琼玉膏之补金柔制法。若犯于中，而为呕为胀者，用六君子去术，加木瓜、姜、芍之类，及附子粳米汤加人参，为补胃缓肝法。若震及心脾而为悸为消者，用甘麦大枣汤合龙、牡之属，为缓急重镇法。若夹少阳之威，而乘巅摇络者，用羚角、钩藤、玄参、连翘之剂，为熄风清络法。若本
脏自病，而体用失和者，以椒、梅、桂、芍之类，为益体宣用法。若因母脏之虚，而扰及子脏之位者，用三才，配合龟甲、磁朱，及复脉减辛味，复入鸡子黄之属，为安摄其母子法。至于痿厥之法，尤觉神奇，取血肉介类，改汤为膏，谓其力味着实，填隙止厥最速。此岂非补前人之未备，开后学之法门者乎！参阅叶案者，幸毋忽诸。朱遂生云：按吴氏所谓冷如冰，热如火，乃厥逆之厥，若《经》所谓大厥、薄厥、阳厥、风厥、阴厥、尸厥等类。治法宜通阴纳阳，降气镇肝，开窍行血涤痰。王氏妇，病气厥，昏不知人，腿强直，两臂忽上忽下，忽左忽右，脉不得诊，用铁落饮，和紫金锭，灌之立愈。二年中，连发三次，如法治之皆效。乙巳岁腊月十有一日三句钟，沙氏妇突患奇病，骨如播鼗[1][注：播，摇也。鼗，音táo，如鼓而小，犹今之拨浪鼓，持其柄摇之，旁耳还自击。]，动摇不已，二三人力不能持，言语迷离，自云头为人窃去在九里以外，叩魂送祟者纷纷然。诊之脉如平人，因思诸风掉眩，皆属于肝。足厥阴逆传手厥阴，则风邪上乘心包而窍闭，用铁锤烧赤淬水，煎钩藤、芍药，和紫金锭一枚灌之。移时神清，而形不复摇动矣。此亦厥病之类也。
案斋按 寒厥用四逆汤，热厥用四逆散，研究《伤寒论》者皆知之。不过二者的辨证怎样？辨证的关键何在？则大有研究价值。前贤成无己、喻嘉言、陆定圃等，都有深湛的辨证经验，兹摘要介绍于下。成无己说：“凡厥若始得之，手足便厥而不温者，是阴经受邪，阳气不足，可用四逆汤。若手足自然而至温，从四逆而至厥者，传经之邪也，四逆散主之。”喻嘉言说：“凡伤寒病初得发热，煎熬津液，鼻干，口渴，便秘，渐至发厥者，不问而知为热也。若阳证忽变阴厥者，万中无一。盖阴厥得之阴证，一起便直中真阴经，唇青面白，遍体冷汗，便利不渴，身倦多睡，醒则人事了了。与伤寒传经之热邪，转入转深，人事昏惑者，万万不同。”陆定圃说：“厥有阴阳二症，李士材谓阴厥脉沉弱，指甲青而冷；阳厥脉沉滑，指甲红而温。余谓阴证似阳，未可以脉沉弱指甲青冷为凭。凡证见烦躁欲裸形，或欲坐卧泥水中，舌苔淡黄，口燥齿浮，面赤如微酣，或两颧浅红，游移不定，言语无力，纳少胸闷，渴欲饮水，或咽喉痛而索水至前复不能饮，肌表虽大热，而重按不热，或反觉冷，或身热反欲得衣，且两足必冷，小便清白，下利清谷，脉沉细，或浮数，按之欲散，亦有浮大满指，而按之必无力。是宜温热之剂，药须凉服，从其类以求之也。”以上三家学说，前两家分辨阴厥与阳厥的不同点，后一家则把阴证似阳的阴厥证，从疑似之间找出问题，同中求异，辨别得极为精审。关于色厥，毛退之《中西医话》载：“色厥者，其人本虚，偶因奇遇，而悉力勉为者有之。或因相慕日久，而纵竭情欲者亦有之。故于事后，则气随精去，而暴脱不反。”但我认为这是“色脱”，由于它的原因是“气随精去”，所以证见“暴脱不反”而不是“厥逆”现象。另有一种不即病而病此者，各家医书认为这是：“精去于频，而脱于渐，每多于房欲两三日之后，方见此证。但因其病不在即，故不以为此病，兼人多讳此，而不知中年之后，多有因此而病者，是即所谓色厥也。奈时师不能察，而每以中风毙之耳！凡治此者，单以培养命门，或水或火，当以参、芪峻补元气，熟地、当归、
肉苁蓉、杞子填补真阴。”这与廉臣先生所说“急与大剂挽元法”是后先一辙的。至于尸厥，古法皆以苏合香丸为治，而沈奉江有一则经验治法，载在《医险随笔》：“南门外某姓，病尸厥七日，僵卧于床，口噤，目瞪，神呆。医用香开，又服制雄丹，不效。皆云：疾不可为也。先生为拟一方，用牛黄、珠粉、牙皂、雄精、菖蒲等品，一剂神清能言，再剂而愈。”为治疗尸厥开辟了另一个法门，是值得珍视的。
第三节 伤寒转闭
【因】 其因有三：一热邪烁营，逆传心包而闭者。二痰因火动，蒙蔽神明而闭者。三湿热薰蒸，上蒙心包如闭者。
【证】 （一）身热口渴，烦躁而动，揭去衣被，扬手掷足，循衣摸床，撮空理线，便闭溲短，舌质绛，苔黄焦，或黑糙，此因实热转闭。（二）面赤气粗，口噤目张，两手握固，语言蹇涩，身热便闭，神志昏沉，舌苔黄腻胖短，此因痰火转闭。（三）壮热口燥，不喜饮水，脘闷懊侬，神识昏沉，如痴如醉，嗜卧懒动，好向壁卧，懒与人言，或眼喜闭，或开目不欲见光明，此因湿蒙转闭。
【脉】 由于热闭者，脉必沉实而数，有力者为实热，濡数者为暑热。由于痰闭者，脉必滑大。由于湿蒙者，脉必濡数，或软弱无力。
【治】 由于实热而闭。便闭者，宜服犀连承气汤（犀角一钱，川水连一钱，生锦纹三钱，小枳实钱半，元明粉二钱，真川朴五分）加鲜生地六钱，连翘三钱主之。牛黄丸、紫雪丹、至宝丹，临证酌加之。由于痰热而闭，口闭不语如厥者，宜先用卧龙丹（西黄、金箔各四分，梅冰、荆芥、闹羊花各二钱，麝香、辰砂各五分，牙皂角钱半，细辛一钱，灯芯灰二钱四分，共研极细末）搐鼻取嚏，以通肺窍。次用导痰开关散（见过玉书《治疗汇要》），开水调服八分，以吐稠痰。再用雪羹汤（陈海蜇漂淡二两，大荸荠五枚，去脐蒂）煎汁，加萝卜汁、雅梨汁各一杯，鲜石菖蒲钱半捣汁，合调牛黄清心丸，徐徐灌下，分作两次服。由于湿蒙者，宜芳香逐秽汤（藿香、佩兰、蔻仁、白芥子、飞滑石、广郁金、真川朴、光杏仁、生苡仁）加鲜芦根二两，紫金片八分调冲。便闭者，加陆氏润字丸（生锦纹一两，漂半夏、前胡、生查肉、天花粉、广皮、白术、枳实、槟榔各一钱二分半，晒干为末，神曲糊为丸）三钱，另吞服。湿蒙偏于热重者，加叶氏神犀丹（犀角六钱磨汁，鲜石菖蒲六钱，鲜银花一两六钱，鲜生地四两，三味捣汁，青连翘一两，人中黄四钱，上青黛九钱，青子芩六钱，淡香豉八钱，元参七钱，老紫草四钱，天花粉四钱，上药各生晒研细，以各汁捣和，将豆豉煮烂为丸，每重三钱），开水调服之。
【秀按】周澹然云：温邪初起，腰痛身疼，脉伏神昏，咽燥不语者，乃邪热内闭，治不合法，死期最速。大凡邪来迅速，直传心包，乃有内闭神昏之候；或热传胃府，与浊滞相合，亦令谵语神昏。湿与浊最能昏人神智，往往温病初起，即能令人神识模糊，烦躁不知所苦，间有神清而能自主者，梦寐亦多不安，或闭目即有所见，有所见即谵妄之起蒂。若湿热甚，则薰蒸膻中，蒙蔽心包，则神智昏沉，如醉
如痴，嗜卧懒动，渴不多饮，好向壁卧，闭目不欲见光明，宜芳香化浊，辛淡宣气（全青蒿、佩兰、白蔻仁、光杏仁、连翘、滑石、广郁金、鲜石菖蒲、生米仁、白薇、绵茵陈），使气行浊化，如拔去云雾，即见青天，此即湿蒙之治法也。若夫热邪传营，舌色必绛而无苔。其有舌绛，中兼黄白苔者，及似苔非苔者，此气分遏郁之热，非血分也。宜用辛润达邪，轻清泄热法。最忌苦寒冰伏，阴柔滋腻，致气分之邪，遏伏内陷，反成纯绛无苔。其有不因冰伏，而舌纯绛鲜泽，神昏者，乃邪传包络。宜犀角、鲜生地、黄连、银花、连翘、郁金、鲜石菖蒲、竹沥、姜汁等味，清化之中，佐以辛润开闭。若舌色紫黯，扪之且湿，乃其人胸膈中素有宿瘀与热相搏，宜鲜生地、犀角、丹皮、丹参、赤芍、郁金、花粉、桃仁、藕汁，凉血化瘀。否则瘀热为互，阻遏机窍，遂变如狂发狂之证。亦有夏令新受暑热，昏迷若惊，此为暑厥，即热气闭塞孔窍所致。其邪入络，以牛黄丸、至宝丹，芳香利窍可效。神苏已后，用清凉血分，如连翘心、竹叶心、元参、鲜生地、银花、绿豆衣、麦冬之属。此症初起时大忌风药，暑火之邪，得风药而更炽矣。
廉勘 邪热内闭，神昏谵语，必先辨其陷入之浅深，别其轻重以定方。如热初蒸及心之经，心烦多言，间有糊涂语，其邪虽陷，尚浅而轻，但须丹溪清心汤去硝、黄，以泄卫透营可也。迨陷入心包，妄言妄见，疑鬼疑神，其邪渐深而重，先以茶竹灯芯汤（细芽茶五分，卷心竹叶三十片，灯芯两帚），调下万氏牛黄丸一二颗，每多奏效。若厥后犹不清醒，反昏厥不语，全不省人事者，则邪热直陷心脏，极深而重，急用新定牛黄清心丸，或安宫牛黄丸，甚或瓜霜紫雪丹，调入石氏犀地汤（黑犀角、鲜生地、青连翘、银花、广郁金、雅梨汁、淡竹沥、姜汁、鲜石菖蒲、活水芦根、灯芯）以开透之，犹可十全一二。或用加减服蛮煎（鲜生地五钱，鲜金钗、知母、丹皮、辰茯神各二钱，麦冬、木通、广皮、鲜石菖蒲各一钱，犀角汁一瓢，西黄一分，祝春渠《歌方集论》方）调入厥证返魂丹四五丸，亦可幸全十中之一。如或不应，必至内闭外脱而毙。此热陷浅深之次第，用药轻重之方法也。然昏虽系热深，却有夹痰浊、夹湿秽、夹胃实、夹血结、夹毒攻、夹冲逆之分，而无不关系于神经。其分布于心肺胃三经者，即第十对迷走神经，主心肺胃之知觉运动。凡结邪在此神经，其人知觉即昏迷，即肝肾冲督，亦有交感神经反射之作用。由是推之，肺主气，气闭而神昏迷者，由于痰浊迷漫神经也。故曰痰迷，亦曰痰厥。治宜先用卧龙丹（西牛黄、金箔各四分，梅冰、荆芥炭、闹羊花各二钱，麝香、辰砂各五分，猪牙皂钱半，细辛一钱，灯芯灰二钱五分，共研极细末）搐鼻取嚏，以通肺窍。次用导痰开关散（方载过玉书《治疗汇要》），开水调灌一钱，以吐稠痰。若痰虽吐，而神犹不醒，急用犀角二汁饮（犀角汁五匙，生萝卜汁半碗，梨汁两瓢，雪水三杯煮沸，和入三汁即服）调入炼雄丹（明雄黄一分，牙硝六分，研细同入铜勺内，微火熔化拨匀，俟如水时，即滤清者于碗内，候其将凝，即印成锭）三厘或五厘，徐徐冷灌，一日三服，每见有吐出清痰粘涎数碗而神识全清。终以枇杷叶饮子[1][注：由枇杷叶、茅根各半升组成，见《外台秘要》卷四引《古今录验》方]（《外台》方）调岩
制川贝（廉臣经验方）一二块，去余痰以肃清肺气，或用二陈汤善其后。此治痰迷重症之方法也。其夹湿秽而神迷者，由于湿热郁蒸过极，迷蒙神经也。故曰湿蒙。治宜芳香辟秽，辛淡开闭，藿朴夏苓汤去蔻、朴，加细辛三分，白芥子八分，芦笋一两，滑石五钱，煎汤代水，乘热即饮，蒙闭即开。甚则调入太乙紫金丹一丸，投无不效。若热势稍重者，宜以清凉透热，芳烈宣窍，清芳透邪汤（鲜石菖蒲钱半，泽兰叶二钱，薄荷叶八分，青蒿脑钱半，鲜茅根四十支，活水芦根一两，紫金片五分），亦屡投辄验。樊师每用藿朴二陈汤，亦屡奏功。或去本方中紫金片，磨冲苏合丸一颗，尤效。若夹胃实而神昏迷者，属胃热蒸脑，脑筋起炎，神即昏蒙，头摇目瞪矣。延及脊髓筋亦发炎，则手足发痉，甚则角弓反张矣。盖胃为五脏六腑之海，其清气上注于目，其悍气上冲于头，循咽喉，上走空窍，循眼系，入络脑。脑为元神之府，所以胃热蒸脑，无不发现神经诸病也。此为温热病最多之候。其夹血结而神昏迷者，蓄血迷乱神经也。蓄血在上焦者，属心包络。证必脉细肢厥，胸痹痛厥，故曰血结胸。法宜横开窍达，加味桂枝红花汤（桂枝汤加红花、桃仁、海蛤壳）。若舌红燥，脉弦数者，陶氏用犀角地黄汤加大黄、桃仁、红花、枳实，最为合法。蓄血在中焦者，属脾络。证必脘痛串胁，脉涩肢厥，胀痛在左胁者居多，故名脾胀。和血逐邪汤（鳖血柴胡、荆芥、制香附、嫩苏梗、秦艽各钱半，川朴、枳壳各一钱，川芎八分，益母草、泽兰各三钱，绛通一钱，生姜皮五分）甚效。五枝松针汤（紫苏嫩枝钱半，川桂枝五分，樟枝、桃枝各六钱，酒炒嫩桑枝二尺，青松针八钱。何氏验方）亦验。重则加《金匮》鳖甲煎丸四五钱，或加宽膨散（叶氏验方）一钱，奏效最捷。蓄血在下焦者，属肝络冲脉，证必左脉弦涩，手足厥冷，大便溏黑，小便自利，神昏如狂。治宜宣气解结，透络通瘀，叶氏加减小柴胡汤（鳖血柴胡、黄芩、炙甘草、鲜生地、丹皮、桃仁、查肉或犀角）或舒氏增损小柴胡汤（舒驰远《伤寒集注》方），随证酌用。延久而交肝胀血蛊，治宜开郁通络，如新加绛覆汤（旋覆花包煎、真新绛、原桃仁、柏子仁、当归须、乌贼骨、延胡、川楝子、茜根、青葱管。徐氏《医学举要》方），开郁通络饮（陈香橼[1][注：香橼：底本及六也堂本俱作“香团”，系“香圆”之讹。为全书药名统一起见，今本均作“香橼”。]、广郁金、延胡、远志、真新绛、宣木瓜、蜣螂虫、通草、佛手片、丝瓜络、路路通、生米仁），开郁正元散（生白术、陈皮、青皮、香附、山查、海粉、桔梗、茯苓、砂仁、延胡、麦芽、甘草、神曲），代抵当丸（酒炒锦纹四两，桃仁三十粒，炒穿甲、醋炒莪术、归尾、细生地、元明粉各一两，安桂三钱，为末，蜜为丸，如萝卜子大。如蓄血在上部者，黄昏去枕仰卧，以津咽之，令停喉以搜逐瘀积。在中部食远服，下部空心服。俱丸如梧子，百劳水[2][注：百劳水：百，言其多也。劳水即扬泛水，张仲景谓之甘烂水。用流水置大盆中，以勺高扬之千万遍，有水珠相逐，乃取煎药。李时珍《本草纲目》云：“水性本咸而体重，劳之则甘而轻，取其不助肾气而益脾胃也。”虞抟《医学正传》云：“甘烂水甘温而性柔，故烹伤寒阴证等药用之。”]煎汤下之。如血老成积，攻之不动，去归、地，倍莪术、安桂），桃仁承气合逍遥散加味（原桃仁、全当归、赤苓各三钱，生锦纹钱半，赤芍二钱，风化硝一钱，川柴胡、苏薄荷、炙甘草、官桂各五分，生晒术八分，细辛三分，蝼蛄十只研末包煎）之类，临时对证选用可也。若夹毒攻而神昏迷者，血毒攻心也，名曰血闭。其症有三：一为温毒烁血，血毒攻心，法当峻下，如桃仁承气汤合抵当丸之类。二为产后积瘀，血毒攻心，宜回生至宝丹（华氏妇科方）最灵。黑神丸（百年陈京墨二锭，无根水磨成浓汁，倾入磁盘中，晒燥刮下，研细，每料约用净墨粉四钱，陈百草霜二钱，烧各种野草者佳，取灶门上积烟，明天麻二钱，淮小麦粉二钱，赤金箔五十张，各研极细，秤准分量，再研匀，即将淮麦粉一钱，打糊为丸，金箔为衣，每丸约重一分，外用蜡封固，轻者服一丸，重者服二三丸，童便、陈酒合送下）最稳而效。三为尿毒入血，血毒攻心，甚则血毒上脑，其症极危，急宜通窍开闭，利尿逐毒，导赤泻心汤（鲜生地、木通、甘草梢、淡竹叶、小川连、青子芩、山栀、知母、辰砂拌茯神、麦冬、益元散）调入犀珀至宝丹。或导赤合加味虎杖散（鲜生地一两，淡竹叶钱半，生甘梢、木通各一钱，鲜杜牛膝一两，茺蔚子三钱，琥珀末五分冲，麝香一分冲），调入《局方》来复丹二三钱，尚能幸全一二。此皆治实闭之开透法也。
【炳章按】心为一身之主宰，心藏神，其体清虚，外衣膜络（即心包络）乃神之宫室，即神气出入之里窍也。上通于脑。盖神以心为宅，以囟为门，故心为藏神之脏，脑为元神之府，神明出焉，灵机发焉。若为痰火所蒸，瘀热所闭，则心灵顿失，神明内乱，谵语如狂，或为痉为厥，急则内闭外脱。若不细辨明晰，焉能起死回生。吴鞠通云：内闭谵语之由，载《伤寒论》中，已有八条。有被火劫谵语者，有汗出谵语者，有下利谵语者，有燥屎在肠谵语者，有三阳合病
谵语者，有过经谵语者，有亡阳谵语者，皆当色脉合参，详辨因证而救之。至于叶案温病论治，尚有心阳素扰，神不安而谵语者；暑邪烁营，逆传心包而谵语者；痰因火动，蒙蔽神明而谵语者（以上俞、何二公已各有经验治法）。他如伤寒误遏，邪闭血管，变血结胸而谵语者；暑湿邪闭血脉，热甚神昏谵语者，较伤寒为尤多。章虚谷云：如风寒等邪发表汗出，病仍不退，而又表之，反加神昏谵语，于是更用凉泻，误而又误，以至于死。此因初起不明，或止用卫分之药，腠开汗泄，而营分之邪反陷。或夹寒湿阴邪，应用辛温，而表药中杂以凉药，既重虚其卫，而凉药闭其邪于血脉之中，心主营血，故亦神昏谵语。若胃府邪重热盛，心胞近心，心受胃热蒸逼，故其神昏，皆全然不知人事。若由邪闭血脉者，离心稍远，故呼之即觉，与之言不知人事。若任其自睡而心放，即神昏谵语矣。其脉必兼涩滞，以邪闭血脉，使脉涩滞也。此叶氏用桂枝红花汤加海蛤壳、桃仁，以开邪闭，或佐归须、赤芍之类，以通血脉。如热甚略佐凉味，无热必须温通。盖血得凉则愈闭也。又有暑湿邪盛，至下午晚间身热更甚，神昏谵语，至早上午前，则神识清楚，身热亦微。此邪在三焦脾胃，因湿重逼热不得透发。湿为阴邪，旺于下午阴分，热不得外泄，则内扰而神昏，至早上阳壮气升，则神清矣。此与热入血室相似，而病因治法大异。其舌苔无论黄白，必兼滑腻。宜辛香苦温，先开逐其湿秽，使三焦气通，热邪得透发，再用辛凉清之自愈。若治不如法，轻则变疟痢，重则必死也。此皆似闭非闭，欲闭未闭之证。特重为揭出辨之，使后学不致误入歧路以误人也。
【荣斋按】急性热病热高邪壅而刺激大脑，于是神经蒙昧，常有一时而知觉运动停止，这就是本节所述的伤寒转闭。它的现证：由于知觉神经蒙闭，则神识昏沉，如痴如醉；运动神经障碍，则不能转侧，而目张口噤；呼吸室塞，则痰气壅盛，喉中如水声。亦有心脏弛张一时停息而无脉者；膀胱括约肌一时麻痹而遗尿者；而牙关紧急，两手握固，语言蹇涩〔1〕[注：底本作“蹇塞”，今据本校第十二章第二节作“蹇涩”，故改之。]，尤为主要的见证。俞氏归其原因于“热邪传心”、“痰火所蒙”、“湿热所蔽”，而有“热闭”、“痰闭”、“湿蒙”等名目，其实乃是心、肺、脑的生活机能遭遇了障碍，而一时知觉运动蒙闭罢了。叶天士所谓：“外〔2〕[注：底本作“邪”，今据叶天士《温热论》改。]热一陷，里络就〔3〕[注：底本作“即”，今据叶天士《温热论》改。]闭”，王清任〔4〕[注：底本作“臣”，乃“任”字之讹，故改之。]所说：“脑髓中一时无气，不但无灵机，必死一时。”都说明了“闭证”的意义。治闭须开，苏合香、犀角、蟾酥、西黄等药，有兴奋大脑，宣通闭塞的疗效。而麝香尤为开窍通络，壮脑强心之主药。若苏合香丸、至宝丹，则更为闭证的良方。
第四节 伤寒转脱
喻嘉言云：人生之阴阳，本相抱而不脱，故阳欲上脱，阴必下吸之而不脱；阴欲下脱，阳必上吸之而不脱。人病则阴阳偏胜，偏胜至极则脱矣。然脱有上下之分：上脱者，身轻快而汗淋漓，妄见妄闻，如有神灵所附；下脱者，身重著## 第四节 伤寒转脱
而肉色青紫，不闻不见，如聋聩〔1〕[注：底本作“聩”，今据六也堂本改。]之形。且阳者亲上，所以汗多亡阳也；阴者亲下，所以下多亡阴也。故回阳之中，必佐阴药（如真武汤重用白芍，其义显然）；摄阴之内，必顾阳气（生脉散之义可见）。务使阳潜阴固，不致有偏胜之虞。至于内闭外脱之症，乃由脏腑之窒塞，而不尽关乎元气之虚脱。爰将致脱之原因证治，分列四例于下。
（甲）汗下清消后大虚将脱例
【因】 一因过汗误汗，以致自汗不止，几有亡阳气脱之虞。二因消伐攻下太过，下泻不止，以致阴脱。三因多服寒冷药，致伤肠胃，命火式微，食减下利，脾阳下脱之症生矣。
【证】 一因误汗气脱者，自汗不止，四肢厥冷，面色苍白，气少息促，二便通利，神识困倦而昏，似寐非寐，呼之不应。二因妄下阴脱者，心中懊恼，起卧不安，下泻不止，神志昏沉，肢冷息微，语不接续，如痴如迷，舌色淡晦少神。三因凉药太过，脾阳下脱者，不喜食物，下利清谷，及下脓血，或漏底不止，肢体厥冷，面色淡白，舌色淡红无神，动则出汗，独语如见鬼，声颤无力，喜向里卧，似寐非寐，呼之不应。以上三症，皆属大虚将脱之候。
【脉】 一气脱者，脉必沉细而软弱。二阴脱，及三脾阳脱者，脉必沉伏，或微弱无力。若脉阴阳俱盛，重按无根，大汗出，是正气已脱，顷刻即死也。脉至乍疏乍数者，为脾败。阴阳散乱者亦死。凡大虚欲脱之症，脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱，五脏之气皆脱，命根已绝也。然未知何脏先绝，若汗出发润，喘而不休者，此为肺先绝也。阳反独留，形体如烟薰，直视摇头者，此为心绝也。唇吻反青，四肢𠻳习[1][注：底本作“𠻳极”，今据《伤寒论》辨脉法第一改。成无己注：“𠻳习者，为振动，若搐搦，手足时时引缩也。”]者，此为肝绝也。环口黧黑，柔汗[2][注：成无己《注解伤寒论》云：“柔为阴，冷汗也。”]发黄者，此为脾绝也。溲便遗失，狂言，目反直视者，此为肾绝也。
治 一误汗气脱，凡过汗误汗，自汗不止者，宜卢氏桂枝参芪煎（桂枝、太子参、生芪、白芍、白术各二钱，新会皮八分、炙甘草五分、浮小麦五钱，麻黄根三钱醋炒）。若仍不止，几有亡阳者，宜固汗屏风散（生黄芪、生白术、防风、煅牡蛎各三钱，浮小麦五钱，麻黄根四钱醋炒，五味子一钱）。阳虚自汗，脉沉细者，宜回阳正气饮（人参、附子各一钱，生芪三钱，生白术、当归、枣仁各二钱，炙甘草五分，麻黄根二钱醋炒）。二妄下阴脱，凡伤寒温热，攻下太过，脾胃受伤，心中懊侬，起卧不安，下泻不止者，宜举陷参芪煎（文元参、黄芪各二钱，炒白术、茯苓、陈皮、柴胡、升麻各二钱，炙甘草五分，泽泻二钱，姜、枣、灶心土引）。三寒凉过剂，伤脾损胃。下利清谷，及下脓血，漏底不止者，宜固下人参煎（党参、炒白术、附子、化龙骨、肉果霜各钱半，诃子、炮姜、木香各一钱，陈粳米、大枣引）。
荣斋按 伤寒过汗以致阳虚欲脱，镇江袁桂生有一个实验治例，足供参考。病者骆达三，素禀阳虚，新感外寒，头痛恶寒，饮食无味，脉息小滑，舌苔滑白。初诊与葱豉二陈汤加荆芥、苏叶疏散之剂，服后忽喘息不能卧，头脑中觉热气上升，小腹左偏作痛，呕吐痰水，手指厥冷，脉息沉弱。乃与理中汤合六君子汤加味（别直参一钱，炒白术二钱，炮姜一钱，炙甘八分，茯苓三钱，姜半夏二钱，广橘皮一钱，上瑶桂八分，白芍三钱，五味子六分），服后喘呕俱平，腹痛亦止。但仍觉畏寒手冷，进理中汤加姜夏，两剂。后以六君子汤、资生丸等药调养半月而痊（摘录《全国名医验案》）。
廉臣先生对这类证候，有一个预防为主的医疗经验。他说：“伤寒当行发表者，必察其人本气阴阳无亏，方可径用。若真阳素亏，平日恶寒喜热，惯服辛温，大便溏滑者，此谓阴脏。宜加附子、炮姜、黄芪、白术于发表药中，助阳御表，庶免阳虚外越之弊。”这种防患未然的诊疗方法和上面所述的一个治例，对我们有很大的启示。
但古医学文献中，同样例子也有，摘录二则，以资参证。“滑伯仁治一人，七月间，病发热，多服小柴胡汤，恶寒甚，肉𥆧筋惕。滑诊之，脉细欲绝，曰：‘此升发太过，多汗亡阳，表虚极而恶寒甚也。肉𥆧筋惕者，里虚极而阳不复也。’以真武汤进七八服而愈。”“吴绶治一人，伤寒十余日，曾三四次发汗过多，遂变肉𥆧，身振摇，筋脉动惕。此汗多气血俱虚故也，与加味人参养荣汤，二剂而愈。”此两条，一因多服小柴胡汤而遭致了肾阳外越，一因过汗而遭致了气血俱虚。在紧急措施的救治下，总算都转危为安。
然而许学士对于那些发汗有问题的病人，却有一个预见性的治例：“乡人邱生，病伤寒，发热、头痛、烦渴，脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。许曰：‘虽麻黄证，而尺迟弱。仲景曰：尺中迟者，营气不足，未可发汗。’用建中汤加当归、黄芪，至五日，尺部方应。遂投麻黄汤二服，发狂，须臾稍定，略睡，已得汗矣。”这是诊疗学上的宝贵经验。如果疏忽了脉诊，盲目发汗，当然也要酿成必然的病变。我认为要深刻了解汗下清消的应用规律，则程钟龄的医门八法，应当熟读精思。
（乙）邪陷正虚内闭外脱例
【因】伤寒温热，已经汗下清透后，内伤气血精神，其人由倦而渐昏，由昏而渐沉。乃大虚将脱，邪热乘虚内陷之兆。
【证】舌红燥起刺，欲伸无力，神昏谵语，或不语如尸，气短息促，手足厥冷，烦躁不得卧，冷汗自出，扬手掷足，大便闭，在男子则囊缩，在妇人则乳缩。叶天士云：平时心虚有痰，外热一陷，里络就闭，人即昏厥发痉。若不急开其闭，或开闭不得法，必致心气与肺气不相顺接，而其人肤冷汗出，躁扰不卧，脉细而急疾，便为气脱之症矣。
【脉】内闭外脱之症，脉细而急疾，或沉细而数。
【治】急救之法，先宣开其内闭，固其外脱。如叶氏加减复脉汤去米仁、枇杷叶，加芪皮、五味子方（炙甘草、燕窝各一钱，真阿胶钱半，鲜生地四钱，麦冬三钱，吉林参五分，北沙参三钱，绵芪皮钱半，五味子五分，南枣二枚）调入王氏牛黄清心丸或神犀丹亦可酌用。
【荣斋按】俞氏引叶天士学说，“平时心虚有痰，外热一陷，里络就闭”。这个阶段的症候，据虞阳徐晓岑经验，谓应当“急清络热以开其闭”，药用“犀角、羚角、石决明、真玳瑁、制胆星、鲜生地、元参、连翘、丹皮、生远志、川贝母、焦山栀，清心牛黄丸一粒”。到了“肤冷汗出，躁扰不卧，脉细而急疾，便为气脱之症矣”的一个阶段，徐晓岑认为是“亡阳脱证”，药用“真台参、北五味、麦冬、白术、黄芪、熟地、制附子、肉桂、炙甘草、化龙骨、牡蛎”（见陈根儒《温热论笺正》）。附录于此，以应“邪陷正虚内闭外脱”临床时的危急之变。
（丙）热深阳郁外闭内脱例
【因】凡伤寒温热病，多由兼风兼寒之候，不先祛风散寒以解表，早用苦寒直降，致表不解，而邪反陷入内。外闭者，邪束阳郁之谓也。内脱者，阳盛阴涸之谓也。
【证】目眦赤，或眼白现红丝，鼻干，唇红燥，耳聋心烦，渴喜凉饮，舌苔黄黑而燥，小便黄赤涩痛，大便黄黑稠粘，或溏泻而极臭，或下鲜血，下时肛门热痛，胸至少腹热甚，按之灼手，一身肌表反不发热，虽热亦微，恶寒无汗，反欲拥被向火，甚则四肢厥冷，指甲青紫。
【脉】浮虚兼数，重按濡数无力。
【治】先以轻扬发表解其外，而外不闭，如邵氏热郁汤（苏薄荷一钱，青连翘、瓜蒌皮、青子芩、青蒿脑各钱半，焦山栀、广郁金各三钱，桔梗一钱，生甘草六分，鲜竹叶三十片）、五叶芦根汤（藿香叶、薄荷叶、佩兰叶、荷叶各钱半，先用枇杷叶一两，活水芦根一两二钱，鲜冬瓜二两，煎汤代水）之类。以撤热存阴者救其内，而内不脱，如缪氏竹叶石膏汤（生石膏五钱，苏薄荷、荆芥、蝉衣、炒牛蒡子、生葛根、知母、麦冬各钱半，生甘草一钱，元参二钱，鲜西河柳五钱，竹叶三十片，冬米一撮。凡温毒痧疹，热壅于肺，逆传心包，喘咳烦闷，躁乱狂越者，非此方不治）、加减竹叶石膏汤（西洋参一钱，生石膏五钱，生甘草八分，麦冬钱半，仙半夏一钱，青蔗浆三钱，生姜汁两滴，淡竹叶三十片，鲜茅根一两，鲜稻穗三支），皆可酌用以奏功。一方并治，表里双解，如《外台》三黄石膏汤（麻黄六分，淡豆豉三钱，小川连、生山栀、生川柏各一钱，青子芩二钱，生石膏五钱）。若表里三焦大热，五心烦灼，两目如火，鼻干面赤，舌黄唇焦，形如涂朱，燥渴引饮，神昏谵语，宜杨氏增损三黄石膏汤（炒僵蚕三钱，蝉衣十只，苏薄荷二钱，知母二钱，生石膏五钱，小川连、生山栀、生川柏各一钱，青子芩二钱）。如热郁腠理，能内外分消。若胸腹胀满，痛而拒按，大便不通者，宜斟酌下之。
荣斋按 本节（乙）、（丙）两项之所谓“内闭外脱”、“外闭内脱”者，是表示着邪正交争的极限。由于知觉运动神经既为邪热蒙闭而失其生活机能，机体抗病的力量渐渐衰减，产生了“邪与正势不两立”的尖锐斗争状态，结果与之外逼而俱脱——内闭外脱。另一方面，邪热壅闭于表，正气衰竭于里，如外不得汗解，则病毒内窜而转入阳盛阴涸之境，所谓“邪不达而正已夺”，结果逼之内陷而偕脱——外闭内脱。总的来说：闭虽为邪盛，而骤转为脱的趋势，是应该密切注意的。
（丁）真阴下竭虚阳上脱例
因 凡阴虚人，病伤寒温热，误用刚燥汗下药过重，缠绵日久，以致真阴虚极于下，致无根之火，仓猝飞腾，气壅痰升，上蒙清窍，忽然痉厥，此属元阴告匮，真气不续。若厥而不回，其命遂倾。
证 舌红短，面青，目合口开，手不握固，音嘶气促，甚则冷汗淋漓，手足逆冷，二便自遗，气息俱微，是为龙雷暴动之脱症。若兼有虚寒者，面色唇色多淡白无华，甚
且青黯，必不红润。亦有四肢清冷，而两颧独红，是为虚火上炎之戴阳症，非温补不可。
脉 真元式微，龙雷暴动欲脱之际，脉必沉伏不见，或微弱无神，或不应指。
治 急宜固扶元气，敛阴益液，摄纳真阴，镇潜虚阳，宜龙牡复脉汤（吉林参一钱，陈阿胶钱半，鸡子黄一枚包煎，生龟版、生牡蛎各八钱，化龙骨二钱，生鳖甲四钱，真玳瑁钱半，生白芍三钱，麦冬三钱，大生地四钱，炙甘草钱半，大坎炁一条酒洗，水两碗，煎至半碗服）。若肢冷脉伏，自汗头汗，汗出如油者，则阴亡而阳亦随亡，吉林参易别直参二钱，加淡附片钱半。若痰塞喉间，欲吐无力，药不能下者，先用真猴枣末四分，煎鲜石菖蒲，先服，暂平其上逆之痰。继续服药，再用《局方》黑锡丹三钱煎服，以镇纳浮阳，温养下元。苟能痰涎一开，神醒气续，则育阴潜阳，固元摄纳之药，急急续进，不可间断，必能元气渐回，形神渐振，神志清明。惟倦怠嗜卧，尤须照前方大剂投之，以固根基，而扶正气。若确是热痰上涌之闭证，此方切不可用，反能阻碍痰涎于喉间，更速其死矣。
秀按 《内经》云：“阴平阳秘，精神乃治。阴阳离决，精气乃绝”。夫至精气绝则真元脱矣。然脱之先，必有形状也。经又云：“精脱者耳聋。”宜龟鹿二仙胶。“气脱者目不明”，宜生脉散合保元汤。“津脱者，腠理开，汗大泄”，宜人参固本汤合生脉散。“液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣”，宜保阴煎、斑龙丸之类。“血脱者色白，天然不泽，其脉空虚”，宜归脾汤、人参养荣汤之类。《难经》又言：“脱阳者见鬼，脱阴者目盲。”备考古书，证
象显然可指。设明理者预为挽救，何致阴阳枢纽不相交，以至厥脱哉！
康按 伤寒温病已经汗下后，内伤气血精神，故其人常多肢体倦怠，神志昏沉，乃元气精神大虚欲脱之兆。急宜强壮心机，兴奋神经，不得不于开透法中，筹一特开生面之峻补提陷法，庶几九死尚可一生。一为强壮心脑，如参归鹿茸汤（吉林参三钱，白归身一钱，炙绵芪二钱，炙甘草五分，鹿茸血片三分，龙眼肉三枚，鲜生姜一片，上药煎成，冲陈酒一杯，或冲入葡萄酒一瓢）、人参养荣汤（西党参、炙芪、熟地各三钱，归身、生晒术、浙苓、生白芍各钱半，远志、炙甘草各八分，炒广皮一钱，官桂五分，五味子九粒，冲鹿茸酒一瓢）、补中益气汤（加鹿茸血片三分）之类。能治脑气衰弱，心神虚散者，惟此三方，最力大而效速，为急救大虚昏沉之峻剂。凡治伤寒热病，用凉泻太过，克伐元阳，而阳虚神散者，必须阴阳并救，如陶氏回阳救急汤（黑附片、安桂、炮姜各五分，别直参、湖广术、辰茯神各一钱，姜半夏、炒橘白各七分，炙甘草五分，五味子三分，麝香三厘冲）最妙，妙在参、附、桂与麝香同用。世俗皆知麝香为散气通窍之药，而不知其实为壮脑补神之要药。丁氏《化学实验新本草》、曹氏《麝香辨》皆已发明之，惜吾医界多茫茫耳。次如冯氏全真一气汤（别直参二钱，提麦冬五钱，北五味子三分，大熟地五钱至一两，江西术二钱，淡附片一钱，酒蒸淮牛膝二钱），亦佳。凡治湿热症，劫伤太甚，阴损及阳，而神沉不语者，颇验。此为冯楚瞻《锦囊》中得意之方，功在于一派滋养阴液之中，得参、附气化，俾上能散津于肺，下能输精于肾，且附子得牛膝引火下行，不为食
气之壮火，而为生气之少火，大有云腾致雨之妙，故救阴最速。陶、冯二方，虽同为急救阴阳之良剂，而一则注重阳气，一则注重阴气，临症用方时，务宜注意。而复脉振神如复脉汤，冲入参桂养荣酒一瓢，奏功最速。其次《千金》生脉散煎汤，冲鹿茸酒一瓢，亦灵。二方之效，效在酒能提神，刺激血液之循环，以强壮心机，而复经脉之运行。庶几脉无歇止，而神亦因之清醒矣。
【案斋按】冯氏《锦囊》载：“治赵宦，面赤如妆，不省人事，口多谵语，手足躁动，六脉洪大搏指，所服乃柴、广、半之类，以其剂小不能为害，不知真阴失守，虚阳上浮，神气欲脱，补救尚虞不及，敢以清利速其死也。以人参八钱，熟地、麦冬、丹参、白芍、茯神、远志、牛膝、姜炭，每日两剂，不数日而愈。”此方与全真一气汤稍有出入，我意以为赵证亦可用全真一气汤，较有疗效。《锦囊》载此类治案甚多，足供本例参证。