第五章 伤寒诊法
第一节 观两目法
《内经》云：五脏六腑之精皆上注于目，目系则上入于脑，脑为髓海，髓之精为瞳子。凡病至危，必察两目，视其目色以知病之存亡也。故观目为诊法之首要。凡开目欲见人者，阳症。闭目不欲见人者，阴症。目瞑者鼻将衄。目暗者肾将枯。目白发赤者，血热。目白发黄者，湿热。目眵多结者，肝火上盛。目睛不和者，热蒸脑系。目光炯炯者，燥病。燥甚则目无泪而干涩。目多昏蒙者，湿病。湿甚则目珠黄而眦烂。眼胞肿如卧蚕者，水气。眼胞上下黑色者，痰气。怒目而视者，肝气盛。横目斜视者，肝风动。阳气脱者，目不明。阴气脱者，目多瞽。目清能识人者，轻。睛昏不识人者，重。阳明实症，可治。少阴虚症，难治。目不了了，尚为可治之候。两目直视，则为不治之疾。热结胃腑，虽日中亦谵语神昏。目中妄有所见，热入血室。惟至夜则低声自语，目中如见鬼状，瞳神散大者，元神虚散。瞳神缩小者，脑系枯结。目现赤缕，面红娇艳者，阴虚火旺。目睛不轮，舌强不语者，元神将脱。凡目有眵有泪，精采内含者，为有神气，凡病多吉。无眵无泪，白珠色兰，乌珠色滞，精采内夺，及浮光外露者，皆为无神气，凡病多凶。凡目睛正圆，及目斜视上视，目瞪目陷，皆为神气已去，病必不治。惟目睛微定，暂时即转动者，痰。即目直视斜视上视，移时即如常者，亦多因痰闭使然，又不可竟作不治论。
【廉勘】肝脉交颠入脑，由脑系而通于目，故肝开窍于目，目则受灵机于脑。脑为元神之府。故《内经》曰：头倾视深，精神将夺。俞氏以观目为诊法之首要，洵得诊断学的主脑。盖因神以心为宅，以囱为门，而其所出入之窍，得以外见者惟目。以心脉上连目系，而目系上通于脑，故瞳神散大者，心神虚散。目不了了者，脑被火燥。目眶陷下者，脑气虚脱。目瞪直视者，脑髓无气。又兼舌强不语者，脑与心神气俱脱，故昏厥如尸。王清任《医林改错》曰：脑髓中一时无气，不但无灵机，必死一时。足以发明目睛定轮，昏厥不语之精义。宋《和剂局方》定出至宝、紫雪两方。一以犀、玳、麝香为君，一以犀、羚、麝香为君。诚得治脑之要诀。以犀、羚、玳瑁，虽皆为异类通灵之品，而实有清脑退炎之功。麝香尤足兴奋神经，而为壮脑提神之要药。彼诋中医无治脑之法者，真可谓门外汉矣。
第二节 看口齿法
凡口与鼻气粗，疾出疾入者，为外感邪气有余。口与鼻气微，徐出徐入者，为内伤正气不足。此辨内外虚实之大法也。若口臭口燥者，胃热。口有血腥昧者，亦胃热。口淡乏味者，胃伤津液。口腻无味者，胃有湿滞。口干不喜饮者，脾湿内留。口咸吐白沫者，肾水上泛。口甜者，脾瘅。口苦者，胆热。口辛者，肺热入胃。口酸者，肝热犯胃。口干舌燥者，心热。口燥咽痛者，肾热。口燥咬牙者，风痉。口噤难言者，风痰。口角流稀涎者，脾冷。口中吐粘涎者，脾热。口吐紫血者，胃络受伤。口唾淤血者，脾不摄血。口张大开者，脾绝。口出鸦声者，肺绝。环口黧黑者，死。口燥齿枯者，死。口如鱼嘴尖起者，死。口中气出不返者，死。凡唇焦赤者，脾热。唇燥裂者，亦脾热。唇焦而红者，吉。唇焦而黑者，凶。唇干而焦者，脾受燥热。唇淡而黄者，脾积湿热。唇淡白者，血虚，又主吐涎失血。唇红紫者，血瘀，又主虫啮积痛。唇红而吐血者，胃热。唇白而吐涎者，胃虚。唇红如朱者，血热而心火旺极。唇白如雪者，血脱而脾阳将绝。唇紫声哑者，虫积。唇茧舌裂者，毒积。上唇有疮，虫食其脏者，为狐。下唇有疮，虫食其肛者，为蜮。唇燥舌干者，心脾热极。唇肿齿焦者，脾肾热极。唇蹇而缩，不能盖齿者，脾绝。唇卷而反，兼连舌短者，亦脾绝。唇口颤摇不止者，死。唇吻反青气冷者，死。凡病齿燥无津者，胃热。齿焦而枯者，液涸。咬牙啮齿者，风动而口筋牵引。但咬不啮者，热甚而牙关紧急。前板齿燥，脉虚者中暑。下截齿燥，脉芤者便血。上齿龈燥者，胃络热极，多吐血。下齿龈燥者，肠络热极，多便血。经行多而齿忽啮人者，冲任涸竭，病必危。虚损久而齿忽啮人者，心肾气绝，病不治。
麻勒
叶香岩先生曰：“齿为肾之余，龈为胃之络。”凡病看舌后，亦须验齿。齿垢由肾热蒸胃浊所结，其色如糕者，则枯败而津气俱亡。胃肾两竭为无治。齿焦肾水枯，无垢则胃液竭，多死。有垢则火虽盛而液尚未竭，当微下之。齿光燥如石者，胃热甚也，宜辛凉泄胃。齿如枯骨色者，肾液枯也，宜甘咸救肾。若上半截润，水不上承，心火炎上也，宜清火救水。热邪耗肾液者，齿色必黄。黄如酱瓣，症多险，宜救肾。热邪耗胃津者，齿色必紫。紫如干漆，尚可治，宜安胃。齿缝流血而痛者，胃火冲激也，宜清胃。不痛而出于牙根者，肾火上炎也，宜滋肾。此皆叶先生经验之心得，足补俞氏之未备。
【荣斋按】本节首段观察呼吸的方法，不完全。尚有最精要、最切合实用的，如气短、气喘、鼻扇、肩息、息高、气息岔涌等六种，均应当深刻了解。而“气粗”、“气微”两种，本节也说得欠详细，兹一并补充之：（一）气粗——呼吸有力而不和平，每于阳明热甚时见之，病标在肺，病本在胃；胃中积热，气不清降，肺被迫而气粗，阳明实症也。（二）气微——呼吸低微，主诸虚不足，然正气固衰，邪气亦衰了；这常见于热病已愈，正气未复的时候。若在杂病，以失血症为最显，在伤寒，以两候后为多见。（三）气短——呼吸比平常人短些，也是虚症。它与气微的差别：气微的呼吸是静的，是无声的，气短是躁而带粗的；气微是气不足以息，言不足以听，状态则自然，气短则气若有所窒，语言象不能接续，状态很勉强。气微者，多属外感病未传；气短者，多属内伤病初起。所以气微为病退之时，气短为病进之候。（四）气喘——为气急之总名，其原因是体温高涨，其关键在平胃和肺；但也有阴不足者，务须注意兼兼症。（五）鼻扇——此症是鼻孔驰张不已，可以一望而知；凡气急非必危症，若兼鼻扇，则多数有危险，大多属于肺脏窒息。（六）肩息——气管窒塞，体力微弱，吸气时非出全力不可，因而牵动其肩，是谓肩息。病灶在肺，病源在肾，所谓肾不纳气也。哮喘病剧烈时，往往见之。（七）息高——呼吸及胸而止，其肺部之起落，仅在胸膈以上。伤寒下后，见之者死，杂病久病衰弱甚者，不在危殆之例。（八）气息岔涌——此是一种特别急性肺病，其喘息大起大落，胸部腹部皆膨胀，如抽气的风箱，而鼻孔若感异常狭窄，小儿患此者极危。
第三节 看舌苔法
《内经》云：心在窍为舌。舌者，声音之机也。又云：足太阴脾之脉，络胃，上夹咽，连舌本，散舌下。足少阴肾之脉，循喉咙，夹舌本。由是推之，舌为心肾脾胃之外候。心主血，故舌色本红。成无己所谓舌者心之苗，本红而泽。伤寒三四日，舌上有膜，白滑如苔，甚者或燥或涩，或黄或黑，是数者，热气之浅深也。脾主湿而胃主燥，肾主五液，舌上生苔者，由胃热蒸脾湿所结，故苔白而滑，或灰滑，或黑滑者，皆脾湿上潮也。若舌生黄苔，则热已入胃，甚则焦黑，或生芒刺，或糙或涩或燥或干，甚或卷短者，皆由胃热已极，燥气上灼，肾阴下竭，不能由廉泉玉英输出津液以上布舌本也。故舌本主心肾所属。舌膜主三焦内膜所统。舌苔主脾胃气蒸。心属上焦，故舌尖主上焦。肾属下焦，故舌根主下焦。脾胃属中焦，故舌中主中焦。而各脏腑之表里寒热，气血虚实，毕形于舌者，皆由脏腑之经气，由三焦膜络为之传递，以分布于舌本也。故舌上有苔，则辨其苔之现色。无苔，则辨舌肉之本色，及其形质。于诊法上为第三要诀。其诊法，已详前六经舌苔中，及后列辨舌举要。兹不赘。
【秀按】 元人社清碧《舌镜》，尚嫌其简。国初张诞先《舌鉴》，似嫌其繁。繁简得中，其惟俞氏之辨舌乎！
【廉勘】 茂名梁特岩先生曰：舌居肺上，腠理与胃肠相连。腹中邪气，熏蒸酝酿，亲切显露。有病与否，昭然若揭，亦确然可恃。参之望闻问切。以判表里寒热虚实之真假，虽不中不远矣。申江周雪樵同社友曰：舌膜与消化部各器具连，故能显胃肠等消化部之病。又与循环器呼吸器有密切之关系。验苔之法，以润、燥为两大纲。血热而多，则色红；血寒而少，则色淡。（与牙龈唇色盖皆相同）若胃有燥粪，胆汁无事，则逆流而上，其色即黄。其所以色黑者，表明血中有毒也。而舌与心肺肝胃大小肠等相关，故苔色为治病一要据。西医柯为良曰：凡舌上面有刺，刺中有脑蕊，能主尝味，亦有苔，用以察病，最为有益。合而观之，辨舌为诊断上之最要。中西一致，实有可据。张诞先著《舌鉴》，列图疏方，繁而寡要。惟叶香岩先生《温热论》，辨舌色独出手眼，洵不传之妙法也。故从石芾南重订本，附录其说，以见向往钦佩之忱。
（一）初起舌苔白而欠津者，燥热伤肺津也。宜轻清泄热，为其上者上之也。如杏仁、桔梗、牛蒡之类，辛润以解搏束。桑叶、蒌皮之类，轻清以解燥热。佐山栀皮、连翘壳之微苦微燥，以燥属金，微苦能胜之也。舌苔白而底绛者，湿遏热伏也，须防其变干。宜辛淡轻清，泄湿透热，不使湿邪遏热为要。如三仁汤蔻仁易蔻皮，稍佐芦根之类，以清化之。初病舌苔白燥而薄，为胃肾阴亏，其神不昏者，宜小生地、元参、麦冬等味以救阴，银花、知母、芦根、竹叶等味以透邪，尤须加辛润以透达。若神即昏者，加以开闭，如普济丹、宁上丸之类。迟则内闭外脱不治。舌苔白燥而厚者，调胃承气下之，佐以清润养阴之品，如鲜生地、元参、梨汁、芦根之类。若舌苔白腻不燥，自觉闷极，属脾湿重，宜加减正气散、三仁汤之类，去杏仁、芦根、滑石，加省头草、神曲，辛淡开化，芳香逐秽。舌胀大不能出口，属脾湿胃热郁极，毒延于口，前法加生大黄汁利之，舌胀自消。舌苔白厚粘腻，口甜，吐浊涎沫，为脾瘅，乃脾胃湿热气聚，与谷气相搏，满则上溢，亦宜加减正气散加省头草、神曲。舌苔如碱色，或白苔夹一二条黄色，乃宿滞夹秽浊之邪，前法加宣中消滞药，否恐结闭，不能透出膜原。白苔厚如积粉，四边舌肉紫绛，乃湿土郁蒸之温邪，发为瘟疫，仿达原饮、三仁汤加减透邪，以防传陷。苔白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可投苦泄清下。此湿郁未达，或素多痰饮，虽中脘痞痛，亦不可攻，宜用开泄，如杏、蔻、橘、桔，轻苦微辛，以宣通气滞。
（二）舌苔黄浊，胸膈按痛，或自痛，或痞胀，此湿热混合，宜苦降辛通，如蒌、贝、温胆、小陷胸、半夏泻心、黄芩滑石汤之类。然黄要有地质之黄，乃可用苦辛重剂。若淡黄光滑，乃无形湿热，已见虚象，宜蒌、贝、栀、翘之类，微辛微苦，轻清开化，大忌苦辛重剂。舌苔老黄灰黄如沉香色，而有地质，不滑而涩，或中有断纹，或中心厚痞，此邪已传里，与宿滞相结，脘腹必满必痛，皆当下之。若未见此样舌苔，恐湿聚太阴为满，寒热湿错杂为痛，或湿阻气机为胀，仍当从辛淡温法开化。若苔黄薄而干，与前白薄而干者同治。
（三）热邪传营，舌色必绛而无苔。其有舌绛，中兼黄白苔者，及似苔非苔者，此气分遏郁之热烁津，非血分也，宜用前辛润达邪，轻清泄热法。最忌苦寒冰伏，阴柔滋腻，致气分之邪，遏伏内陷，反成纯绛无苔。其有不因冰伏，而
舌纯绛鲜泽，神昏者，乃邪传包络，宜犀角、鲜地黄、银、翘、郁金、鲜石菖蒲、竹沥、姜汁等味，清化之中，佐辛润开闭。若其人平素多痰，外热一陷，里络即闭，须兼用宁上普济丹丸之类，迟恐闭极昏厥。舌绛望之若干，扪之有津，此平昔津亏，湿热熏蒸浊痰，蒙蔽心包，宜轻泄热，佐宁上丸开之。舌色紫暗，扪之湿，乃其人胸膈中素有宿瘀，与热相搏，宜鲜地黄、犀角、丹皮、丹参、赤芍、郁金、花粉、桃仁、藕汁等味，凉血化瘀。否则瘀热为伍，阻遏机窍，遂变如狂发狂之症。舌紫而肿大，乃酒毒冲心，前法加生大黄汁利之。舌绛欲伸出口，而抵齿难骤伸者，此痰阻舌根，肝风内动，宜于清化剂中，加竹沥、姜汁、胆星、川贝等味，以化痰热，切勿滋腻遏伏火邪。舌绛为燥，邪火伤营也，宜犀角鲜地黄汤。其有因寒凉阴柔遏伏者，往往愈清愈燥，愈滋愈干，又宜甘平甘润，佐以辛润透邪，其津乃回。若舌有碎点黄白者，欲生疳也。舌与满口生白衣如霉苔，或生糜点，谓口糜，因其人胃肾阴虚，中无砥柱，湿热用事，混合蒸腾，症多难治，酌用导赤合犀角地黄之类救之。舌生大红点者，热毒乘心也，导赤犀角，加黄连、金汁治之，或稍加生大黄汁利之。舌心绛干，乃胃热上烁心营，宜清心胃。舌尖绛干，乃心火上炎，宜导赤以泻其府。舌绛而光亮，绛而不鲜，甚至干晦枯萎者，或淡而无色如猪腰样者，此胃肝肾阴涸极而舌无神气者也，急宜加减炙甘草汤加沙参、玉竹、鸡子黄、生龟板等味，甘平濡润以救之。
(四) 黑为肾色。苔黑燥而厚，此胃肠邪结伤及肾阴，急宜大承气咸苦下之。苔黑燥而不甚厚，调胃承气微和之，或增液承气润下之。若舌淡黑，如淡黑色而津不满者，此肾
虚无根之火上炎，急用复脉、生脉、六味辈救之。舌苔灰黑青黯而滑润者，及舌虽无苔不燥，而有如烟煤隐隐者，无热不渴，或见肢冷，此虚寒症，水来克火之象，急宜理阴煎之类温之。若舌短缩，为肝肾气竭，难治。
第四节 按胸腹
《内经》云：胸腹者，脏腑之郭也。考其部位层次，胸上属肺，胸膺之间属心，其下有一横膈，绕肋骨一周。膈下属胃，大腹与脐属脾，脐四围又属小肠。脐下两腰属肾，两肾之旁及脐下，又属大肠，膀胱亦当脐下，故脐下又属膀胱。血室乃肝所司。血室大于膀胱，故小腹两旁，谓之少腹，乃血室之边际，属肝。少腹上连季肋，亦属肝。季肋上连肋骨，属胆。胸与腹向分三停。上停名胸，在膈上，心肺包络居之，即上焦也。膈下为胃，横曲如袋，胃下为小肠，为大肠。两傍一为肝胆，一为脾。是为中停。即中焦也。脐以下为下停，有膀胱，有冲任，有直肠。男有外肾，女有子宫。即下焦也。故胸腹为五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源。若欲知其脏腑何如，则莫如按胸腹，名曰腹诊。其诊法，宜按摩数次，或轻或重，或击或抑，以察胸腹之坚软，拒按与否？并察胸腹之冷热，灼手与否？以定其病之寒热虚实。又如轻手循抚，自胸上而脐下，知皮肤之润燥，可以辨寒热。中手寻扪，问其痛不痛，以察邪气之有无。重手推按，察其硬否？更问其痛苦，以辨脏腑之虚实，沉积之何如。即诊脉中浮中沉之法也。惟左乳下虚里脉，脐间冲任脉，其中虚实，最为生死悠关。故于望闻问切四诊之外，更
增一法。推为诊法上第四要诀。先按胸膈胁肋，按之胸痞者，湿阻气机，或肝气上逆。按之胸痛者，水结气分，或肺气上壅。按其膈中气塞者，非胆火横窜包络，即伏邪盘踞膜原。按其胁肋胀痛者，非痰热与气互结，即蓄饮与气相搏。胸前高起，按之气喘者，则为肺胀。膈间突起，按之实硬者，即是龟胸。若肝病须按两胁，两胁满实而有力者，肝平。两胁下痛引小腹者，肝郁。男子积在左胁下者，属疝气。女子块在右胁下者，属瘀血。两胁空虚，按之无力者，为肝虚。两胁胀痛，手不可按者，为肝痈。惟夏病霍乱痧胀者，每多夹水夹食夹血，与邪互并，结于胸胁。水结胸者，按之疼痛，推之漉漉。食结胸者，按之满痛，摩之嗳腐。血结胸者，痛不可按，时或昏厥。因虽不同，而其结痛拒按则同。次按满腹。凡仲景所云胃家者，指上中二脘而言。以手按之痞硬者，为胃家实。按其中脘，虽痞硬而揉之漉漉有声者，饮癖也。如上中下三脘，以指抚之，平而无涩滞者，胃中平和而无宿滞也。凡满腹痛，喜按者，属虚。拒按者，属实。喜暖手按抚者，属寒。喜冷物按放者，属热。按腹而其热灼手，愈按愈甚者，伏热。按腹而其热烙手，痛不可忍者，内痈。痛在心下脐上，硬痛拒按，按之则痛益甚者，食积。痛在脐旁小腹，按之则有块应手者，血瘀。腹痛牵引两胁，按之则软，吐水则痛减者，水气。惟虫病按腹有三候。腹有凝结如筋而硬者，以指久按，其硬移他处，又就所移者按之，其硬又移他处，或大腹或脐旁或小腹，无定处，是一候也。右手轻轻按腹，为时稍久，潜心候之，有物如蚯蚓蠢动，隐隐应手，是二候也。高低凸凹，如畎亩状，熟按之，起伏聚散，上下往来，浮沉出没，是三候也。若绕脐痛，按之磊磊者，乃燥屎结于肠中，欲出不出之状。水肿胀满症，按之至脐，脐随手移左右。重手按之近乎脊。失脐根者，必死。此诊胸腹之大法也。然按胸必先按虚里（在左乳三寸下，脉之宗气也，即左心房尖与脉总管口衔接之处）按之微动而不应者，宗气内虚。按之跃动而应衣者，宗气外泄。按之应手，动而不紧，缓而不急者，宗气积于膻中也，是为常。按之弹手，洪大而搏，或绝而不应者，皆心胃气绝也。病不治。虚里无动脉者必死。即虚里搏动而高者，亦为恶候。孕妇胎前症最忌。产后三冲症尤忌。虚损痨瘵症，逐日动高者切忌。惟猝惊疾走大怒后，或强力而动肢体者，虚里脉动虽高，移时即如平人者，不忌。总之，虚里为脉之宗气，与寸口六部相应。虚里脉高者，寸口脉亦多高。寸口脉结者，虚里脉亦必结。往往脉候难凭时，按虚里脉确有可据。虽多属阴虚火旺之证，或血虚风动之候，阴竭阳厥之际，然按之却有三候。浅按便得，深按不得者，气虚之候。轻按洪大，重按虚细者，血虚之候。按之有形，或三四至一止，或五六至一止，积聚之候。按腹之要，以脐为先，脐间动气，即冲任脉，在脐之上下左右。经云：动气在右，不可发汗，汗则衄而渴，心烦，饮水即吐。动气在左，不可发汗，汗则头眩，汗不止，筋惕肉𥆧。动气在上，不可发汗，汗则气上冲，正在心中。动气在下，不可发汗，汗则无汗，心大烦，骨节痛，目眩，食人则吐，舌不得前。又云：动气在右，不可下，下之则津液内竭，咽燥鼻干，头眩心悸。动气在左，不可下，下之则腹内拘急，食不下，动气更剧，虽有身热，卧则欲蜷。动气在上，不可下，下之则掌握烦热，身浮汗泄，欲得水自灌。动气在下，下之则腹满头眩。食则圊谷，心下痞，且不可涌吐，涌吐则气上逆而晕厥，亦不可提补，提补则气上冲而眩痉。故脐名神阙，是神气之穴，为保生之根。凡诊脐间动脉者，密排右三指，或左三指，以按脐之上下左右。动而和缓有力，一息二至，绕脐充实者，肾气充也。一息五六至，冲任伏热也。按之虚冷，其动沉微者，命门不足也。按之热燥，其动细数，上支中脘者，阴虚气冲也。按之分散一息一至者，为元气虚败。按之不动，而指如入灰中者，为冲任空竭之候。且可辨其假寒假热。按冲任脉动而热，热能灼手者，症虽寒战咬牙，肢厥下利，是为真热而假寒。若按腹两旁虽热，于冲任脉久按之，无热而冷，症虽面红口渴，脉数舌赤，是为真寒而假热。总之，冲任脉动，皆伏热伤阴；阴虚火动之证。平人则发病。病人则难治。惟素有肝热者，亦常有之，尚无大害。若素禀母体气郁，一病温热夹食，肠中必有积热，热盛则冲任脉动，动而低者热尚轻，动而高者热甚重。兼虚里脉亦动跃者必死。如能积热渐下，冲任脉动渐微，及下净而冲任脉不动者多生。若冲任脉动跃震手，见于久泻久痢者，乃下多亡阴之候，病终不治。
【廉勘】 虚里冲任，皆出自《内经》。经云：胃之大络，名曰虚里。动而应衣者，宗气泄也。虚里无动脉者死。又云：冲为血海，又为气街。其脉起于少腹之内胞中，夹脐左右上行，并足阳明之脉，至胸中而散，上夹咽。任主胞胎，其脉起于少腹之内，胞室之下，出会阴之分，上毛际，循脐中央，至膻中，上喉咙，绕唇，终于唇下之承浆穴，与督脉交。李志锐所谓饮食入胃，取汁变赤，由营卫上入于心，由心分布其重浊之汁，入冲脉化血。精华之汁，入任脉
化精。冲是一身之总血管。任是一身之总精管是也。俞氏按胸以诊虚里，按腹以诊冲任，较诊太溪、趺阳，尤为可据。故腹诊之法，亦诊断上之必要。
第五节 问口渴否
《难经》云：问而知之之谓工。工于问者，即其现症以求其病源，定其病名，察其病所，明其病情，度其病势，防其病变。兹必先问其口渴与否。以胃为十二经之海，凡伤寒传变，必归阳明。伤寒证治，全藉阳明。欲知里症之寒热，全在渴不渴辨之。此勘伤寒之精要也，于诊法上为第五要诀。凡症属虚寒者，口多不渴。症属实热者，口多燥渴，其常也。若论其变，凡渴喜热饮者，皆属痰饮阻中。否则气不化津。渴喜冷饮者，饮多者火就燥，饮少者湿化火。阳明实热之渴，大渴引饮。太阴湿热之渴，渴不引饮。少阴虚热之渴，口燥而渴不消水。厥阴风火之渴，口苦而渴则消水。自利而渴者，阳明热泻。自利不渴者，太阴寒泻。胃中液干而欲饮，饮必喜冷而能多。膀胱蓄水而欲饮，饮必吐水而不多。先渴后呕者，水停心下。先呕后渴者，火烁胃液。口中干而消渴者，总属肝胃热病。口中和而不渴者，多属脾肾寒症。
第六节 询二便
《内经》云：中气不足，溲便为之变。变也者，如中气不足以御寒，溲则澄澈清冷，甚则膀胱不约而遗尿。便则溏
泻飧泄，甚则大小肠直倾而洞泄。中气不足以制热，溲则水液浑浊，甚则膀胱不利为癃。便则胶闭燥结，甚则大小肠胶结为痢。
【廉勘】观察二便，西医于诊断上最为注重。谓二便中往往含有霉菌微虫。必以化学药品，投入二便之中，细细辨析，以判其病毒之所在。此种诊断，实堪效法。凡肠寒者溺白，肠热者溺黄。清白如冷水者为阴寒。浑白如米泔者为湿热。红黄色者为实热。淡黄色者为虚热。深红老黄者为肝阳盛。浅红淡黄者为肾阴虚。清长而利者，心阳虚而肾气下陷也。短涩而痛者，心火盛而膀胱热结也。尿自遗而不知者，病必死。尿极多而虚烦者，病亦危。小儿由睡中遗尿者，谓之尿床，肾与膀胱虚寒也。小儿初溺黄赤色，落地良久，凝如白膏者，谓之尿白，肝热逼成肾疳也。如饮一溲一，色亦凝如白膏，味甜无臭者，三消症中之下消也。尿时点滴，尿管痛如刀割者，砂淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋等之五淋症也。轻为湿火，重为淋毒。尿时不痛，色凝如膏，细白稠粘者，精浊之候。色如米泔，浑浊滑流者，尿浊之候。一为房事伤肾，一为湿火下注。太阳蓄血在膀胱，验其小便之利与不利。阳明蓄血在肠胃，验其大便之黑与不黑。大抵虚寒之证，大便必或溏或泻。实热之证，大便必既燥且结。故凡大便形如鸭粪而稀者寒湿，形如蟹渤而粘者暑湿。下利清谷，有生腥气者，为阴寒。有酸臭气者，为积热。大便色青，形稀而生腥气重者为脾肾虚寒。汁粘而臭秽气重者为肝胆实热。大便老黄色者为实热，淡黄色者为虚热。大便红如桃浆者为血热，黑如胶漆者为瘀热。大便白色者属脾虚，亦主胆黄；酱色者属脾湿，亦主肠垢。大便褐色者火重，黑色者火尤重。大便酸臭如坏醋者伤食滞，腥臭如败卵者伤乳积。大便急迫作声者小肠热。肛门热灼而痛者直肠热。
【荣斋按】问大便应了解其稀硬度、数量、颜色、有没有血或粘液。普通腹泻的大便是稀的（水样），数量很多。而痢疾病人的大便，则是很少而有血、粘液或脓。霍乱病人的大便好像淘米水。同时，还应问大便时有没有痛苦，腹痛还是肛门痛？有没有“里急后重”的现象（里急后重是直肠里一种想解大便的感觉，而实在又解不出大便来，常见于痢疾病人）？
第七节 查旧方
问其所服何药，某药稍效，某药不效者，明其有否药误，以便核前之因，酌己之见，默为挽救。亦不必吹毛求疵，信口雌黄，有伤雅道。如果病已垂危，无可挽救，慎勿贪功奏技，而违众处方，以招铄金之谤。而最为吾绍惯习，不究其病之寒热虚实，标本阴阳，而病家专好议药以责问医者，医家专好议方以伤残同道，酿成一议药不议病之恶俗。此喻西昌所以定议病式，有先议病后议药之名论也。
【荣斋按】“查旧方”的作用，尚具有其他重要意义。由于过去的治疗，能影响现在的病状和证候。伤寒病人如果吃过退热药，它的正常热型（稽留热）就要改变。有痛感的病人如果吃过止痛药，他的痛感会暂时减轻。我们要知道那些症状是因为治疗或药物的关系而加重或减轻的。所以症状与过去接受的治疗的关系，我们须彻底了解。
第八节 察新久
新病易治，久病难已。暴病无虚，久病无实。夫人而知之。然新病猝中，如中风、中寒、中暑、中湿、中恶、中毒及痰中、虚中、食厥、色厥之类，何尝易治？亦未尝无虚症。久病如顽痰蓄饮气滞血瘀，及三痼六郁之类，尽多实症似虚，果能审症详明，投剂果决，自然病势渐减，逐日见功，亦未必难已。问其病之新久者，欲察其为外感、为内伤、为外感夹内伤、为内伤夹外感，为实为虚，为实中夹虚，为虚中夹实，以定病之准的而已。总而言之，在医者博历知病，多诊识脉，屡用达药，有真学问，肯负责任而病人又深信不疑，善为调养，二难并，两美合，何致有世无良医，病多不治之长叹也哉？至于切脉之道，一载六经脉象，一载诊脉举要，兹不赘述。
【秀按】俞氏诊法，简而得要，固足为后学典型。喻西昌议病式，繁而得当，亦足为后学模范。试述其式：某年、某月、某地、某人、年纪若干；形之肥瘦长短若何？色之黑白枯润若何？声之清浊长短若何？人之形志苦乐若何？病始何日？初服何药？次后再服何药？某药稍效，某药不效？现在昼夜孰重？寒热孰多？饮食喜恶多寡，二便滑涩有无，脉之三部九候，何候独异？二十四脉中，何脉独见？何脉兼见？其症或内伤，或外感，或兼内外，或不内外。依经断为何病？其标本先后何在？汗吐下和，寒温补泻何施？其药宜用七方中何方？十剂中何剂？五气中何气？五味中何味？以何汤名为加减和合？其效验定于何时？一一详明，务令纤毫不爽，起众信从。尤为医门矜式，不必演文可也。其自释义云：某年者，年上之干支，治病先明运气也。某月者，治病先明四时也。某地者，辨高阜燥湿，五方异宜也。某龄某形某声某气者，用之合脉以图万全也。形志苦乐者，验七情劳逸也。始于何日者，察久近传变也。历问病症药物验否者，以之斟酌己见也。昼夜寒热者，辨气分血分也。饮食二便者，察肠胃乖和也。三部九候，何候独异者，推十二经脉受病之所也。二十四脉见何脉者，审阴阳表里无差忒也。依经断为何病者，名正则言顺，事成如律度也。标本先后何在者，识轻重次第也。汗、吐、下、和、寒、温、补、泻何施者，求一定不差之法也。七方，大、小、缓、急、奇、偶、复，乃药之制不敢滥也。十剂，宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿，乃药之宜不敢泛也。五气中何气，五味中何味者，用药最上之法。寒热温凉平，合之酸辛甘苦咸也。引汤名为加减者，循古不自由也。刻效于何时者，逐款辨之不差，以病之新久定痊期也。则是则医案之在人者，工拙自定。积之数十年，治千万人而不爽也。
廉勘
前清国初张石顽老人，于诊法多所发明，爰为节述其说，以补俞氏之不逮。（一）辨形：细观肌之滑涩，以征津液之盛衰。理之疏密，以征营卫之强弱。肉之坚软，以征胃气之虚实。筋之粗细，以征肝血之充馁。骨之大小，以征肾气之勇怯。爪之刚柔，以征胆液之淳清。指之肥瘦，以征经气之荣枯。掌之厚薄，以征脏气之丰歉。尺之寒热，以征表里之阴阳。至于深闺窈窕，往往密护屏帏，不能望见颜色，但须验其手腕色泽之苍白肥瘠。已见一斑。若夫肌之滑涩，理之疏密，肉之坚软，筋之粗细，骨之大小，爪之刚柔，指之肥瘦，掌之厚薄，尺之寒热，及乎动静之安危，气息之微盛，更合之以脉，参之以证，则气血之虚实，情性之刚柔，形体之劳逸，服食之精粗，病苦之逆顺，皆了然心目矣。（二）辨色：色贵明润，不欲沉夭。凡暴感客邪之色，不妨昏壅滞浊。病久气虚，只宜瘦削清癯。若病邪方锐，清白少神，虚羸久困，而妩媚鲜泽，咸非正色。五色之中，青黑黯惨，无论病之新久，总属阳气不振。惟黄色见于面目，而不至索泽者，皆为向愈之候。若眼胞上下如烟煤者，寒痰也。眼黑颊赤者，热痰也。眼黑而行步艰难呻吟者，痰饮入骨。眼黑而面带土色，四肢痿痹，屈伸不便者，风痰也。病人见黄色光泽者，为有胃气，不死。干黄者，为津液之槁，多凶。目睛黄者，非痒即衄。目黄大烦为病进。平人黑气起于口鼻耳目者，危。若赤色见于两颧，黑气出于神庭，乃火气入于心肾，暴亡之兆也。他如黄属脾胃。若黄而肥盛，胃中有痰湿也。黄而枯癯，胃中有火也。黄而色淡，胃气本虚也。黄而色黯，津液久耗也。黄为中央之色，其虚实寒热之机，又当以饮食便尿消息之。色白属肺，白而淖泽，肺胃之充也。肥白而按之绵软，气虚有痰也。白而消瘦，爪甲鲜赤，气虚有火也。白而夭然不泽，爪甲色淡，肺胃虚寒也。白而微青，或臂多青脉，气虚不能统血。若兼爪甲色青，则为阴寒之证矣。白为气虚之象，纵有失血发热，皆为虚火，断无实热之理。苍黑属肝与肾，苍而理粗，筋骨劳勚也。苍而枯槁，营血之涸也。黑而肥泽，骨髓之充也。黑而瘦削，阴火内戕也。苍黑为下焦气旺，虽犯客寒，亦必蕴为邪热，绝无虚寒之候也。赤属心，主三焦。深赤色坚，素禀多火也。赤而胴坚，营血之充也。微赤而鲜，气虚有火也。赤而索泽，血虚火旺也。赤为火炎之色，只虑津枯血竭，亦无虚寒之患。大抵火形人，从未有肥盛多湿者，即有痰嗽，亦燥气耳。此皆望诊之大要也。（三）辨声：声虽发于肺，实发自丹田。其轻清重浊，虽由基始，要以不异平时为吉。而声音清朗如常者，形病气不病也。始病即气塞声浊者，邪干清道也。病未久而语声不续者，其人中气本虚也。脉之呻吟者，痛也。言迟者，风也。多言者，火之用事也。声如从室中言者，中气之湿也。言而微，终日乃复言者，正气夺也。衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，神明之乱也。出言懒怯，先重后轻者，内伤元气也。出言壮厉，先轻后重者，外感客邪也。攒眉呻吟者，头痛也。噫气以手抚心者，中脘痛也。呻吟不能转身，坐而下一脚者，腰痛也。摇头以手扪腮者，齿颊痛也。吟呻不能行步者，腰脚痛也。诊时吁气者，郁结也。摇头而言者，里痛也。形羸声哑者痨瘵，咽中有肺花疮也。暴哑者，风痰伏火，或怒喊哀号所致也。语言蹇涩者，风痰也。诊时独言独语，不知首尾者，思虑伤神也。伤寒坏病，声哑唇口有疮者，狐惑也。平人无寒热，短气不足以息者，痰火也。此皆闻证之大要也。
前清咸同间石芾南先生，于问证颇为扼要。爰为节述其说，以补俞氏之未备。病，藏于中者也。证，形于外者也。工于问者，非徒问其症，殆欲即其症见，以求其病因耳。法当先问其人之平昔，有无宿疾[1][注：底本作“宿痰”，今据医理改]，有无恚怒忧思，饮食喜淡喜浓，喜燥喜润，嗜茶嗜酒，大便为燥为溏。妇人问其有无胎产，月事先期后期，有无胀痛。再问其病，初起何因，
前见何症，后变何症，恶寒恶热，孰重孰轻，有汗无汗，汗多汗少，汗起何处，汗止何处，口淡口苦，渴与不渴，思饮不思饮，饮多饮少，喜热喜凉（喜热饮不皆属寒，尝有郁遏不通者，亦喜热饮，以热则流通故也），思食不思食，能食不能食，食多食少，化速化迟，胸心胁腹，有无胀痛。二便通涩，大便为燥为溏，小便为清为浊，色黄色淡（二便最为紧要，乃病之外见者），种种详诘。就其见证，审其病因，方得轩岐治病求本之旨。此皆问诊之大要也。他如寇宗奭曰：未诊先问，最为有准。如看妇人病，尤必先问经期。张子和云：凡看妇病，当先问孕，若孕在疑似间，不可轻用破气行血药。彭用光曰：凡看产妇病，须问恶露多少有无，及少腹中有无结块。何西池曰：凡妇人经停四五个月，当问其乳头乳根黑否，乳房升发否。若系垢胎，必每月行经，须问其经行多少，及腹中果动否。此皆妇科扼要之问法也。至若景岳十问歌，一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇人尤必问经期，恶露有无产后验。亦属问法之要略。惟赵晴初老医，谓诊病虽须详问，又当色脉合参，不可徇病人之言，为其所惑。
荣斋按
本章俞氏所讲和转载喻西昌等八家对于诊察伤寒的各种方法，是很符合现代“调查病史”的要求的。本节所谓“察新久”，就是采取“现在病史”和“过去病史”，它不仅能给予诊断上许多佐证，而且在某些特殊条件下它还可以作为诊断的根据。这就是我们“四诊”中的“问诊”。我认为采取病史的范围，除本章所说各项外，还应该注意到：（一）起病的时间和情形——时间要愈准确愈好。
可以用各种记时的方法，如某日几点几分或某日清晨、正午、黄昏或半夜，或起床前后，早饭前后，午饭前后……等。起病情形有骤起的（如大叶肺炎和疟疾），有渐起的（如伤寒），但也有不知不觉中而起病的（如各种慢性疾病）。（二）症状与时间的关系——各种症状的表现都有它一定时间的规律。如果忽略了它的时间性，则症状就失掉了它对诊断上的意义。如疟疾病人的发热，有间日一次的，也有三日一次的。每次发热时间有数十分钟的，也有几个钟点以上的。伤寒病人是继续不断的高热，而肺结核病人则是每日下午发微热。因此，要注意它发生的时间。（三）症状与症状之间的关系——各种症状的表现都是互相关联的，它们之间都有一定的关系。如疟疾病人应该是先发寒、再发热、后出汗，这三个疟疾的主要症状，有它们时间先后的关系，这种关系是诊断疟疾的标志。又如发热和头痛的关系，一般急性热病都是热度愈高的时候头痛愈厉害，热度降低头痛也减轻了。凭着这个关系就可以知道这个头痛是因为发热而起的，绝不是其他原因。因此，我们的问症状就应注意它们互相之间的关系，而不应把每一个症状孤立起来，否则，就会造成诊断上的错误。其他，如症状对生理功能的影响，症状本身的分析，各个系统详细症状的采取，可能致病的诱因等，都应该加以注意和考虑。至于询问“过去病史”，应根据现在病史的情形而变化，现在病史中那一个系统是最主要的症状，过去病史也应详细询问那个系统。所谓“新病引起旧病”，如第九章伤寒夹证中的夹痰、夹血、夹疝、夹痨等，这些病史的早日获得，对诊断和将来的治疗是很有意义的。