第三章 表里寒热
第一节 表寒证
凡头痛身热，恶寒怕风，项强腰痛，骨节烦疼者，皆表寒证。皆宜汗解。《内经》所谓“体若燔炭，汗出而散”者是也。但要辨无汗者，寒甚于风，为正伤寒，必须使周身大汗淋漓而解。苏羌达表汤为主，随证加减。自汗者，风重于寒，为冷伤风，必兼鼻塞声重，咳嗽喷嚏，但须㷭㷭微汗而解，苏羌达表汤去羌活、生姜，加荆芥、前胡、桔梗为主。若发热恶寒如疟状，一日二三发，其人不呕，仍是太阳表证，苏羌达表汤主之。惟寒已而热，热已而汗者，则为少阳之寒热往来，症多目眩耳聋，口苦善呕，膈满胁痛，必须上焦得通，津液得下，胃气因和，津津汗出而解，谓之和解，轻者柴胡枳桔汤，重者柴胡陷胸汤选用。若发寒时身痛无汗，发热时口渴恶热，太阳表证未罢，阳明里证已急，则为少阳寒热之重证，柴芩双解汤主之。如身热微恶寒，无汗而微喘，头额目痛，肌肉烦疼，此风寒由皮毛袭于阳明肌肉也，仍宜发汗，苏羌达表汤去羌活，加葱、豉主之。总之，有一分恶寒，即有一分表证，虽有大汗微汗之不同，而同归汗解。太阳发表，少阳和解，阳明解肌，其理一也。
第二节 里寒证
凡伤寒不由阳经传入，而直入阴经，肢厥脉微，下利清谷者，名曰中寒，仲景所谓“急温之，宜四逆汤”者是也。
【荣斋按】 这节举证太简单，特转引石芾南学说以补充之。他在《医原》里指出：“里寒一证，不外脾肾阳虚。阳虚则化湿，故夹湿者多，治法不外四逆、真武、理中三法。四逆一类，不离姜、附，再观其方中加减，皆欲其通阳开闭，重在肾也。真武一类，不离苓、附、生姜，欲其温阳镇水，亦重在肾也。理中一类，不离干姜、白术，欲其守中，重在脾也。”观此，则知同是一个里寒症，而治法却有分别——用四逆重在通阳开闭，用真武重在温阳镇水，用理中着重在温脾守中。
第三节 表里皆寒证
凡身受寒邪，口食冷物，陡然腹痛吐泻，肢厥脉沉，此为两感寒证。轻者神术汤加干姜、肉桂。重者附子理中汤加姜汁、半夏。
第四节 表热证
凡温暑证，始虽微恶风寒，一发热即不恶寒，反恶热，汗自出，口大渴，目痛鼻干，齿板燥，心烦不得眠者，虽皆为阳明表热，但要辨身干热而无汗者，尚须辛凉解肌，使热从外达，葱豉桔梗汤为主，随证加减；身大热而自汗者，只宜甘寒存津，使热不劫阴，新加白虎汤主之。
第五节 里热证
凡伤寒邪传入里，温热病热结于里，皆属阳明腑证。手足汗，发潮热，不大便，小便不利，腹胀满，绕脐痛，心烦恶热，喘冒不得卧，腹中转矢气，甚则谵语发狂，昏不识人，大便胶闭，或自利纯青水，仲景所谓“急下之”，而用三承气汤者是也。
荣斋按 伤寒阳明急下症，它只是里热症的一部分，本节只有这些，不能包括全面。何氏在《重订广温热论》中对于里热症分列七个类型，颇为明白晓畅，特转引如下：
（一）热在营卫之候：身热汗自出，不恶寒反恶热，身面局部红或肿，眼白黄，目珠胀，鼻孔干，唇燥，烦躁。轻发疹痞，重发丹斑，舌苔白而底绛，或两边白苔而中红。或身热反减恶热反甚，咳嗽黄痰，上气喘急。
（二）热在胸膈、气分抑郁之候：咽燥喉痛，胸胁满痛，甚或胸前红肿，按之热甚，小便色黄。舌苔厚白而糙，或黄腻而燥。或见红点，或有裂纹，或黄白相兼，或灰白。
第六节 表里皆热证
（三）热陷心包及心，血分灼热之候：谵语发狂，或昏昏睡，或烦躁不寐，四肢厥逆，指甲红紫，大便溏黑极臭，小便赤涩或痛，舌绛无苔，或舌上略有粘苔。
（四）邪热攻脑之候：晕厥不语，两手发痉，状如惊痫，时瘛疭，头独摇，甚或遗尿直视，筋惕肉𥆧，循衣摸床撮空，舌苔起腐，间有黑点。
（五）热在胃肠之候：便血，便脓血，谵语多言，腹满痛，唇裂齿燥，舌苔黄燥。
（六）热陷肝肾之候：日轻夜重，朝凉暮热，面少华色，口干消渴，气上冲心，心中热疼，饥不欲食，食则吐蚨；四肢厥逆，烦躁不寐，小便涩痛，甚或癃闭，腰酸足冷，大便或秘结或泻水；舌绛无苔，或干粘带涩，或紫中兼有黑点。
（七）热陷冲任之候：朝凉暮热，冲任脉动，少腹里急，阴中拘挛，甚或舌卷囊缩，小便涩痛，男则遗精腰痛，女则带下如注。舌色焦紫起刺如杨梅，或舌红无苔而胶粘，或舌红有白糜点。
凡伏气温热，至春感温气而发，至夏感暑气而发，一发即渴，不恶寒，反潮热恶热，心烦谵语，咽干舌燥，皮肤隐隐见斑，甚则手足瘛疭，状如惊痫，仲景所谓热结在里，表里俱热，白虎加人参汤主之是也。但要辨其便通者，但须外透肌腠，内清脏腑，新加白虎汤为主，柴芩清膈煎亦可酌用。便闭者，急以攻里泻火为首要，白虎承气、犀连承气二汤为主。夹痰者，陷胸承气汤、加味凉膈煎选用。夹食者，
枳实导滞汤选用。夹血瘀者，桃仁承气汤选用。夹温毒者，解毒承气汤选用。若血虚者，养荣承气汤选用。气血两亏者，陶氏黄龙汤选用。
第七节 表寒里热证
凡温病伏暑将发，适受风寒搏束者，此为外寒束内热，一名客寒包火。但要辨表急里急，寒重热重。外寒重而表证急者，先解其表，葱豉桔梗汤加减；伏热重而里证急者，先清其里，柴芩清膈煎加减。
第八节 表热里寒证
凡病人素体虚寒，而吸热冒暑，此为标热本寒，只宜轻清治标。标邪一去，即转机而用温化温补等剂，庶免虚脱之虞。
第九节 里真热而表假寒
凡口燥舌干，苔起芒刺，咽喉肿痛，脘满腹胀，按之痛甚，渴思冰水，小便赤涩，得涓滴则痛甚，大便胶闭，或自利纯青水，臭气极重，此皆里真热之证据。惟通身肌表如冰，指甲青黑，或红而温，六脉细小如丝，寻之则有，按之则无。吴又可所谓体厥脉厥是也。但必辨其手足自热而至温，从四逆而至厥，上肢则冷不过肘，下肢则冷不过膝，按其胸腹，久之又久则灼手，始为阳盛格阴之真候，其血必瘀，营卫不通，故脉道闭塞而肌肤如冰，治宜先用烧酒浸葱白、紫苏汁出，用软帛浸擦胸部四肢，以温助血脉之运行。内治宜桃仁承气汤急下之，通血脉以存阴液。然病势危急笃如斯，亦十难救一矣。
【荣斋按】 里真热而表假寒，就是“阳证似阴”。戈存橘《伤寒补天石》卷上，阐述得比较详细，可以互证。他说：“阳证似阴者，乃火极似水也。盖伤寒热甚，失于汗下，阳气亢极，郁伏于内，反见胜己之化于外，故其身凉手足逆冷而乍温，状若阴证。大抵唇焦，舌燥，能饮水浆，小便赤色，大便闭结；设或外有稀粪水流出，内有燥屎结聚，此乃旁流，非冷利也，再审其有屁极臭者，是也。其脉虽沉，按之必数滑有力，或时燥热，不欲被衣，或扬手掷足，或谵语有力，此阳证也；轻则四逆散合小柴胡汤，重则白虎合解毒。潮热便实，用大柴胡。燥实，坚硬痞满全具，用大承气汤。”
第十节 里真寒而表假热
其证有二。一寒水侮土证，吐泻腹痛，手足厥逆，冷汗自出，肉𥆧筋惕，语言无力，纳少脘满，两足尤冷，小便清白，舌肉胖嫩，苔黑而滑，黑色止见于舌中，脉沉微欲绝，此皆里真寒之证据。惟肌表浮热，重按则不热，烦躁而渴欲饮水，饮亦不多，口燥咽痛，索水至前，复不能饮，此为无根之阴火，乃阴盛于内，逼阳于外，外假热而内真阴寒，格阳证也。法宜热壮脾阳，附子理中汤救之。一肾气凌心证，气短急促，头晕心悸，足冷溺清，大便或溏或泻，气少不能言，强言则上气不接下气，苔虽黑色直抵舌尖，而舌肉浮胖而嫩，此皆里真虚寒之证据。惟口鼻时或失血，口燥齿浮，面红娇嫩带白，或烦躁欲裸形，或欲坐卧泥水中，脉则浮数，按之欲散，或浮大满指，按之则豁豁然空，虽亦为无根之阴火，乃阴竭于下，阳越于上，上假热而下真虚寒，戴阳证也。治宜滋阴纳阳，加味金匮肾气汤救之。总而言之，伤寒变证百出，总不外表里寒热四字。表里寒热，亦不一致，总不外此章精义。此十者，皆辨明表里寒热之要诀也。
【秀按】 此辨表里寒热之总诀，初学务熟读而切记之。
【廉勘】 表里寒热，尚不难辨。即假寒假热，能熟用温度计，以测病状发热之高低，试验精透者，亦不难辨。惟用药最难，冷用犀、羚、牛黄，热用附、桂、硫磺，补用人参、熟地，泻用大黄、芒硝，幸中病机，胆小者尚诋其猛；不幸而死，则庸医杀人，异口同声。故名医用药，辄多避重就轻。